Introducción
El Helicobacter Pylori es una causa importante en el desarrollo de ulcera péptica y cáncer gástrico. Las tasas de erradicación con el triple esquema clásico (Inhibidores de la bomba de protones (IBP) + amoxicilina + claritromicina) han caído a menos del 80% en muchos países. Se han propuesto diferentes estrategias para aumentar las tasas de erradicación, algunos estudios han mostrado mayor eficacia usando esquemas secuenciales.

Este estudio, multicéntrico, abierto y randomizado, realizado en Taiwan, compara el tratamiento con el triple esquema clásico (T14) y tratamientos secuenciales de 10 (S10) y de 14 días (S14). Estos esquemas constaban de IBP + amoxicilina por 5 o 7 días, seguidos de IBP + claritormicina + metronidazol por otros 5 o 7 días. También se evalúan diferentes factores que pueden afectar las tasas de erradicación como factores de virulencia (VacA, CagA), la resistencia antibiótica, mutaciones en la citocromo CYP2C19, entre otros.

Los individuos fueron seleccionados entre pacientes con síntomas gastrointestinales altos y pacientes asintomáticos que acudían para screening de cáncer gástrico, asignándose 300 pacientes a cada grupo de tratamiento.

El endpoint primario era establecer tasas de erradicación con los diferentes esquemas de tratamiento de primera línea y los endpoints secundarios establecer la frecuencia de efectos adversos y de cumplimiento del tratamiento.

Resultados
Las tasas de erradicación fueron de 94.4% para el grupo S14, de 90.5% para el grupo S10 y de 87.1% para el grupo T14, con un NNT de 13.7 si tenemos en cuenta el grupo S14 vs. T14.
Las tasas de erradicación de cada grupo se vieron afectadas principalmente por la resistencia a claritromicina y metronidazol. No hubo diferencias significativas en las tasas de erradicación teniendo en cuenta el resto de las variables analizadas. Tampoco hubo diferencias significativas en la aparición de efectos adversos y en las tasas de cumplimiento del tratamiento entre los 3 grupos.

Con los datos obtenidos se diseñó un modelo de decisión basado en las tasas de resistencia a claritromicina y metronidazol que podemos resumir de la siguiente manera: En general el esquema S14 sería el recomendado. En regiones con tasas bajas de resistencia a la claritromicina (<5%) y altas tasas de resistencia a metronidazol (>80%) el esquema T14 sería el indicado. Cuando la tasa de resistencia a claritromicina es >40% ninguno de los esquema alcanzarían el 80% de erradicación considerado como aceptable. Cuando la tasa de resistencia a metronidazol es <40% podría usarse el esquema S10.

Conclusiones
El esquema secuencial sería una alternativa al triple esquema como tratamiento de primera línea, con mayores tasas de erradicación. Los esquemas deberían ajustarse según la prevalencia de resistencia antibiótica de cada región.
Diversos esquemas se utilizan en la Argentina y el resto del mundo sin contar con estudios de alto nivel de evidencia que respalden la elección de cada uno de ellos.

Los últimos datos disponibles en la Argentina dicen que la tasa de resistencia a la claritromicina es alta, alrededor del 24%¹. Asimismo se supone que la resistencia al metronidazol seria cercana al 40%. Estos valores, aplicando el modelo de decisión propuesto por el estudio, nos permiten la elección del esquema S14 como tratamiento de primera línea con el mejor nivel de evidencia disponible al momento. Por otro lado, en el consenso Maastricht IV² para el manejo del Helicobacter, se propuso que ante la prevalencia mayor al 15-20% de resistencia a claritromicina, el esquema de primera línea debería ser un cuádruple esquema incluyendo bismuto o, en su defecto, un esquema secuencial de 10 días como el S10 que plantea nuestro estudio.
De todas maneras se plantea la necesidad de conocer con más profundidad la prevalencia, la resistencia antibiótica y la respuesta a otros tratamientos alternativos en cada región para poder definir cuándo y cómo intentar erradicar al Helicobacter Pylori.

Referencias:
¹Hunt R.H. , Xiao S.D., Megraud F., et al. “Helicobacter pylori en los países en desarrollo”. Guías prácticas de la Organización Mundial de Gastroenterología. Agosto de 2010
²Malfertheiner P., Megraud F., O’morain C., et al. “Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV/ Florence consensus report”. 2012.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23158886