1. ¿Cuál es el régimen antiplaquetario óptimo para alguien que ha tenido un ACV?
Siguiendo las directrices del NICE actuales hay que:
* Dar 300 mg de aspirina/día durante las 2 primeras semanas y luego cambiar a clopidogrel 75 mg/día.
Antes se daba aspirina con dipiridamol, pero los beneficios del dipiridamol habían sido sobreestimados en el estudio Europeo de Prevención de ACV, muchos pacientes no pudieron tolerar el dipiridamol debido a sus efectos secundarios y lo abandonaban.
Beneficios a largo plazo???
Hace falta más investigación. Pensá que los pacientes de edad avanzada tienen múltiples comorbilidades y las complicaciones de este tratamiento están a la vuelta de la esquina. 
Hasta ahora el estudio Elderly (1) no mostró mucho beneficio de continuar muchos de los tratamientos preventivos. Sin embargo, esto puede tener consecuencias en cuanto a la percepción de la atención por los familiares.

2. ¿Puede manejar alguien que tuvo un ACV?
Si un paciente tuvo un ACV no debe conducir por 1 mes y luego, si la recuperación es satisfactoria, puede volver a conducir.

3 . ¿Qué deben esperar los pacientes en una rehabilitación de un ACV?
El Royal College of Physicians recomienda sesiones de 45 minutos x 5 días para alcanzar las metas de rehabilitación. 
Cuando iniciarla?
La mayoría de los pacientes se recuperan dentro de los primeros 6 meses. 
Hay una corriente de pensamiento que dice que lo mejor es esperar que se produzca en forma natural y luego la rehabilitación sea dirigida a facilitar la plasticidad neural. 
Estos temas requieren una mayor investigación ya que la mayoría de los estudios sobre el ACV se han dirigido a los tratamientos médicos. La fisioterapia precoz puede mejorar la función pero no se sabe si debe ser continua o no.

4 . ¿Cuándo es seguro comenzar a bajar la TA alta después de un ACV?
En las unidades de ACV, los pacientes con ACV hemorrágico y TA > a 200/110mmHg, se comienza con ß -bloq iv (labetalol).
Después de los ACV isquémicos, es razonable observar y esperar durante las primeras 24 hs, ya que la presión arterial puede resolverse por sí sóla.
A partir de entonces , se recomienda mantener en 130/80 ó, incluso si lo tolera, estar por debajo.
Todos los medicamentos anti HTA tienen efectos beneficiosos, no se sabe si esto es por la droga o porque baja la TA. Algunos fármacos pueden aumentar el riesgo de diabetes o hiperlipidemia en dosis más altas. De la evidencia, la combinación de un IECA (perindopril) y una tiazida (indapamida) ha demostrado ser beneficiosa.
Los pacientes con estenosis de la art carótida deben tener la hipertensión tratada , pero NO HAY que ser demasiado agresivos, sobre todo si son bilat

5. ¿Qué objetivos de colesterol tendremos y hay alguna evidencia de que menos es mejor?
Despues del estudio MRC/British Heart Foundation Heart Protection Study (2) de más de 20.000 pacientes de alto riesgo, se recomienda que los pacientes tengan col 135 mg/dl. Pacientes con ateromas de grandes arterias deben tener un LDL-col menor a 77 mg/dl. 

6. ¿En caso de ACV con FA debe recibir un tratamiento diferente del ACV sin FA?
Todos los pacientes con FA deben recibir acenocumarol a menos que exista una contraindicación importante. 
La frecuencia de hemorragia con los acoag es baja (estudio BAFTA). 
Una de las principales preocupaciones es el riesgo de una hemorragia subdural, especialmente en los ancianos, pero este riesgo puede ser sobreestimado y una simple caída no se suele asociar con un mayor riesgo de hemorragia cerebral. 

7. ¿A quién se le da el alta temprana?
El alta temprana es para las personas que están médicamente aptas y pueden continuar la rehabilitación en su casa (aprender a subir escaleras, utilizar los utensillos, el cepillo de dientes, etc.)

8. ¿Qué tengo que hacer en caso que el paciente esté ansioso o deprimido relacionado con el ACV cerebral?
La ansiedad y la depresión son extremadamente comunes después del ACV así que siempre preguntálo. Se aconseja a los pacientes con depresión leve a moderada aumentar la interacción social y el ejercicio. 
Para los pacientes con depresión grave, se recomiendan ATD por un periodo de al menos 4 meses. Los IRSS son mejor tolerados que los tricíclicos. La depresión es el más fuerte predictor de calidad de vida en sobrevivientes de ACV además de ciertos factores como: vivir sólo o tener disfagia.

9 . ¿Qué más se puede hacer en un ACV?
Por supuesto trabajar los F de R: HTA, diabetes , tabaquismo e hipercolesterolemia y buscar la FA.

10. Si un paciente recurre, debe reevaluarse y buscar una FA de reciente comienzo.
La causa de un nuevo caso debe ser investigada para determinar si hay una fuente de embolia cardíaca o si el evento fue de una enfermedad de vasos pequeños.
Si el paciente estaba tomando aspirina , ahora sería un buen momento para cambiar a clopidogrel.

11. Pronóstico después de un ACV.
La mayoría de la recuperación se producirá dentro de los primeros 6 meses, pero algunos pacientes continuarán mejorando años después.
Predictores de mortalidad temprana:
 

* Demencia post- ictus
* Disfagia severa.
* El peor pronóstico, en general se asocia con ACV de la arteria cerebral media, que tienen altos niveles de mortalidad durante el primer mes.

Los ACV de pequeños vasos lacunares tienen una alta tasa de supervivencia.

La tasa de recurrencia es de alrededor de 7%/año. Aumenta con la edad avanzada, la aterosclerosis adicional, diabetes, alcoholismo, o si la FA provoca un ACV hemorrágico.

(1) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21508941
(2) http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12114036