Muchos factores se han asociado al aumento de peso, la dificultad para lograr y mantener la pérdida de peso y las consecuencias médicas secundarias de la obesidad. 

Algunos tienen influencias causales, muchos son espectadores inocentes, y algunos no tienen ninguna base científica. 

Esta actualización se enfoca en aquellos relacionados con la comida, no con la actividad física o el sedentarismo.

 

Balance energético: ¿Una caloría siempre es una caloría?

 

La ecuación de energía que dice que las

 

Calorías consumidas = calorías gastadas +/- calorías almacenadas (como grasa corporal o glucógeno), es cierta. 

 

La obesidad se desarrolla si la energía de la dieta absorbida (calorías) de los alimentos excede el gasto de energía durante un período considerable. 

Del mismo modo, el exceso de grasa corporal se pierde si la ingesta de energía cae por debajo del gasto. 

Sin embargo, numerosos factores contribuyen a determinar el gasto de energía, la ingesta y la absorción, y los pequeños desajustes con el consumo de alimentos durante un período prolongado pueden conducir a grandes cambios de peso acumulativos.

 

Aunque la obesidad atañe a familias enteras, las búsquedas intensivas de factores genéticos han sido infructuosos. Sí los medios ambientales pueden llevar a cambios epigenéticos. 

Dado que 20-30% de poblaciones enteras se han vuelto obesas en solo 50 años, la causa dominante de la actual epidemia de obesidad radica claramente en los factores ambientales.

 

 

Una dieta "saludable" (que confiere salud y ayuda a prevenir enfermedades crónicas) NO necesariamente evitará o tratará la obesidad. Por el contrario, las dietas que contienen menos calorías no siempre son saludables.

 

Cambiar los comportamientos que la gente considera normales es difícil, como principio general. Esto es particularmente cierto para la dieta debido al fuerte sistema de recompensa biológica que facilita la alimentación. 

Se debate si comer o comer en exceso se debe considerar adictivo. 

Existen paralelismos, con antojos de alimentos característicamente para alimentos de alta densidad energética que facilitan el comer en exceso,  y algunos de los mecanismos neuronales detrás de las conductas alimentarias repetitivas normales se comparten con las adicciones clásicas. 

La evidencia está más en consonancia con una adicción normal a comer como un mecanismo de supervivencia, que a veces es exagerado, que con verdaderas adicciones a alimentos específicos.

 

Fuerza de voluntad individual o responsabilidades sociales: ¿glotonería y pereza?

 

La teoría de que "los culpables son las víctimas" o sea que las personas son responsables de sus aflicciones ha sido persistente y destructiva. 

Aunque algunas personas en riesgo pueden resistir la obesidad a través de la vigilancia, los factores externos son difíciles de superar. La evidencia indica que la epidemia global reciente es liderada por el medio ambiente, mediada por factores obesogénicos tales como:

 

↘ Comer afuera con frecuencia

 

↘ Tamaños de porciones grandes

 

↘ Facilidad con que se consiguen snacks con alto contenido de azúcar, alto contenido graso y bebidas endulzadas entre comidas.

 

Es necesario un esfuerzo consciente sostenido de fuerza de voluntad para perder peso y no recuperarlo cuando los alimentos están fácilmente disponibles. 

Sin embargo, eso no implica que la falta de fuerza de voluntad individual (glotonería y pereza) sea la causa o que la motivación y el compromiso insuficientes, expliquen los fallos de las intervenciones. 

Una cascada de respuestas hormonales y del sistema nervioso simpático aumentan el hambre y el deseo de comer. Por lo tanto, las estrategias de reducción de calorías que aumentan el apetito tienden a fallar porque la fuerza de voluntad es ineficaz con respecto a funciones cerebrales inferiores más potentes. Los enfoques centrados en la fuerza de voluntad fracasarán casi inevitablemente mientras el entorno alimentario no esté regulado. 

 

¿Comer menos o hacer más ejercicio?

 

Muchos profanos creen que el ejercicio es esencial o suficiente para perder peso. 

Sin embargo, aunque el ejercicio tiene un pequeño beneficio de pérdida de peso cuando se combina con un plan de alimentación restringida de energía, ni el ejercicio aeróbico ni el de resistencia en cantidades típicas son efectivos como única estrategia. 

Lo más importante es la reducción de la ingesta de energía en la pérdida de peso y en la prevenir que vuelva a aumentar. 

La actividad física tiene un papel modesto en mantener la pérdida de peso y un valor indudable para la salud a largo plazo y la preservación de la masa muscular. 

 

¿Cuántas calorías se necesitan para controlar la salud y el peso?

 

Los requerimientos calóricos de los humanos adultos son más bajos ahora que en el pasado. 

Los valores de referencia de Estados Unidos para hombres y mujeres sanos adultos en balance de energía son 2500 y 2000 kcal / día, respectivamente. 

Los adultos con sobrepeso u obesos generalmente tienen mayores requerimientos de calorías (no menores) que aquellos que no son obesos. 

Durante el balance energético negativo agudo (como en una dieta restringida), el gasto de energía se reduce sustancialmente, en un 15% -30% en promedio, pero, contrariamente a la creencia generalizada, una vez que alguien ha dejado de perder peso, se reducen los requerimientos de energía relativamente poco, en proporción directa a la pérdida de peso. 

El desafío de la pérdida de peso sostenible, por lo tanto, es reducir la ingesta de alimentos por debajo de los requisitos de energía normales ya bajos y luego mantener una ingesta de energía permanentemente menor después para evitar la recuperación de peso. Esto es difícil para las personas que se han vuelto obesas llevando lo que han considerado vidas normales, cuando viven en las mismas condiciones de obesogenicidad.

 

Históricamente, el consejo predominante para el control de peso ha sido introducir una modesta reducción en la ingesta de energía, perder peso gradualmente y evitar dietas extremas, que se creía que causaban una recuperación del peso de "rebote" a un nivel más alto que el nivel inicial. La acumulación de pruebas ahora sugiere que los mejores éxitos a largo plazo suelen estar entre las personas que participan bien y pierden peso con éxito en las primeras etapas, ya sea al comer dietas basadas en alimentos o al seguir programas intensivos con dietas de fórmula nutricionalmente completa. 

No se ha demostrado hasta ahora que algún método dietético particular para el mantenimiento a largo plazo logre resultados superiores cuando se implementa con el apoyo adecuado, pero las personas pueden tener preferencias dietéticas, por múltiples razones, que permiten mejores resultados.

 

Alimentos de efectos especiales: ¿todas las calorías son iguales?

 

No hay evidencia de que un solo alimento conlleve riesgos especiales de aumento de peso y obesidad. Algunas personas pueden perder peso y evitar la recuperación centrándose en restringir alimentos específicos o grupos de alimentos, (harinas, carnes, lácteos, azúcar y alcohol). Estas estrategias son efectivas para el control de peso siempre que los alimentos sean fuentes ricas de energía, consumidas con frecuencia por el individuo, fácilmente identificables, y se evite su evitación sin compensación de otros alimentos. 

 

Sin embargo, estas dietas restrictivas pueden ser difíciles de mantener debido a que la variedad de la dieta parece ser innatamente atractiva, persuasivamente comercializada y tiende a aumentar el consumo de energía. 

Medidas más amplias, como el veganismo, también pueden ayudar a controlar el peso, pero estas medidas pueden llevar a consecuencias nutricionales indeseables; por ejemplo, deficiencia de yodo si no se consumen lácteos o mariscos o deficiencia de tiamina evitando los cereales.

Los macronutrientes y los alimentos difieren en sus efectos sobre el apetito y la saciedad y sobre la termogénesis y en qué tan eficientemente se digieren. Por lo tanto, las calorías totales en un alimento no son las mismas que las calorías disponibles y se absorben después de comer. 

Por ejemplo, las dietas ricas en proteínas reducen el apetito más que otros macronutrientes, un riesgo potencial para las personas con bajo peso  pero un beneficio para quienes desean perder peso. 

 

Existe una jerarquía de termogénesis inducida por dieta obligatoria a partir de macronutrientes (proteínas> carbohidratos> grasa), por lo que los alimentos ricos en proteínas y en granos integrales aumentan más el metabolismo posprandial que los alimentos con un alto contenido de carbohidratos o grasas. 

Alimentos ricos en diversas fibras, productos lácteos como leche y yogures (quizás relacionados con el contenido de calcio), y con integridad estructural que resisten la digestión como las nueces, todas muestran una absorción de energía reducida del tracto gastrointestinal, probablemente al reducir la eficiencia de la absorción de grasa.  Sin embargo, estos son efectos relativamente pequeños, fácilmente abrumados por factores como el tamaño de la porción,  por lo que no deben considerarse de forma aislada al determinar las recomendaciones dietéticas.

 

Azúcar y obesidad

 

El papel del azúcar en la obesidad se debate con vehemencia y se malinterpreta. El azúcar proporciona 3.75 kcal / g y tiene un IG relativamente bajo. Sin embargo, no es esencial para las dietas humanas, y su consumo, especialmente en bebidas endulzadas entre comidas y bocadillos combinados con grasa (9 kcal / g), ha aumentado considerablemente en todo el mundo en paralelo con el aumento de las tasas de obesidad. Sin embargo, es difícil establecer una relación causal entre el consumo de azúcar y la obesidad: gran parte de la investigación publicada ha sido observacional y puede aplicarse la "causalidad inversa". 

 

Los medios están prestando cada vez más atención al punto de vista de que el azúcar es el único culpable de la obesidad y sus complicaciones metabólicas, según el efecto de la glucosa en el aumento de la insulina sérica, que promueve la síntesis de grasa. Algunos han extendido esta preocupación a todas las formas de carbohidratos. Sin embargo, un meta-análisis de ensayos controlados aleatorios y estudios de cohortes prospectivos encuentra solo efectos modestos. 

El diseño de ensayos aleatorios puede afectar las conclusiones por como se distribuyen las calorías en la rama control.  Estas manipulaciones son difíciles de interpretar porque al cambiar la cantidad de un nutriente inevitablemente cambia las proporciones e influencias metabólicas u otras y de toda la dieta. 

Existe un debate en curso sobre si el azúcar en los líquidos puede eludir la regulación de la energía y los mecanismos de control del apetito. Si se consume en grandes cantidades, el azúcar aumenta el peso en una pequeña cantidad en personas con sobrepeso.  

 

Una revisión sistemática de todos los estudios que duraron más de tres semanas concluyó que las bebidas endulzadas con azúcar no tenían un efecto general en la epidemia de obesidad, pero pueden plantear dificultades una vez que las personas tienen obesidad. 

Tras seis meses de ensayo controlado aleatorio en las personas que se encontraron con sobrepeso, la adición de 1 litro/día de una bebida azucarada aumenta la grasa en el hígado, músculo y grasa visceral, y también elevó los triglicéridos y el colesterol total, en comparación con bebidas endulzadas artificialmente, el agua, y leche. 

 

Además de ser una fuente de calorías, el azúcar también puede tener influencias indirectas en el apetito y la alimentación. La evidencia en humanos es débil, pero la exposición frecuente a bebidas y alimentos altamente endulzados puede inducir el consumo de alimentos muy dulces y energéticamente densos. 

En la vida real, un patrón dietético común asociado con la obesidad se caracteriza por el consumo frecuente de bebidas endulzadas y aperitivos azucarados grasos entre comidas: estos hábitos son recientes, muy promocionados por el marketing social, y tienden a viajar juntos. 

Los impuestos sobre las bebidas endulzadas con azúcar ha llevado a una mayor promoción y consumo de alternativas endulzadas artificialmente, pero aún no se sabe si eso reducirá el aumento de peso. 

La fructosa (50% de azúcar de mesa o miel, y enriquecida en edulcorantes de jarabe de maíz) es más dulce que la glucosa, por lo que se ha propuesto como una alternativa de ahorro de calorías a la glucosa o sacarosa. Sin embargo, tiene varios efectos metabólicos adversos cuando se consume en grandes cantidades, incluida la lipogénesis de novo preferencial, la remodelación de lipoproteínas, los cambios adversos en la distribución de grasa corporal y las fracciones de lipoproteínas de baja densidad, y el aumento de la resistencia a la insulina. 

 

Ayuno intermitente

 

El ayuno total agota los nutrientes esenciales y es insostenible. Los regímenes de ayuno modificados intermitentes bien diseñados para controlar el peso reflejan muchas prácticas religiosas establecidas desde hace mucho tiempo y probablemente concuerdan con las condiciones experimentadas a lo largo de la evolución humana. 

Se están investigando varios modelos, que incluyen ayuno en días alternos o regímenes de dieta 5: 2, generalmente con días de "ayuno" restringidos a aproximadamente 500 kcal y una alimentación habitual o alguna forma de dieta saludable convencional en otros días. 

La evidencia actual sugiere pérdidas de peso similares en los que completan, pero mayor abandono que con la restricción diaria constante. 

Los enfoques flexibles para adaptarse a las preferencias individuales pueden ser apropiados, pero se necesita una mejor evidencia a largo plazo para la efectividad y la seguridad del ayuno intermitente para mantener el peso.

 

¿Reducir la dieta de carbohidratos o grasas?

 

Abundan los argumentos sobre si los carbohidratos o las grasas son los culpables de la obesidad. 

Los estudios epidemiológicos y de intervención a largo plazo son muy confusos por otros factores que también influyen en el equilibrio energético. 

La evidencia que compara dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasa no es del todo consistente. Un meta-análisis cuidadoso de 32 estudios de intercambio isocalórico entre grasas e hidratos de carbono concluyó que la pérdida de grasa corporal y el aumento en el gasto de energía son ligeramente mejores con dietas bajas en grasas. 

Sin embargo, los estudios a más largo plazo muestran mejores resultados de pérdida de peso para las dietas bajas en carbohidratos y bajas en grasas en comparación con la dieta habitual, con poca diferencia entre la pérdida de peso y la pérdida de grasa corporal. 

Otros meta-análisis encuentra alrededor de 2 kg de mayor pérdida de grasa corporal con dietas bajas en carbohidratos y también factores de riesgo cardiometabólico mejorados, pero los tamaños del efecto son generalmente pequeños. Los resultados aparentemente contradictorios de los metanálisis pueden explicarse por las diferencias en los criterios de inclusión para las dietas, el diseño del estudio, la forma en que se cambiaron los otros componentes dietéticos de las dietas y las características de los participantes.

 

Evolución, ciclos de peso y dietas "paleo"

 

Las suposiciones de que nuestros antepasados ​​evolutivos no experimentaron obesidad, y raramente desarrollaron diabetes tipo 2 u otras complicaciones del sobrepeso, ha llevado a una profusión de dietas populares basadas en nociones sobre sus patrones de alimentación. Las creencias acerca de las dietas altas en grasas, altas en carnes y bajas en carbohidratos han atraído el interés de los medios. La evidencia de la arqueología, la etnología, la bioquímica, la fisiología y la anatomía no son convincentes de que esta era la dieta habitual de los antepasados ​​humanos, y la esperanza de vida de los antepasados ​​paleolíticos era escasa, una base insegura para las recomendaciones dietéticas modernas.

No hay evidencia convincente de que los ciclos de peso a partir de una dieta intencional sea un riesgo para la salud cardiovascular, pero puede haber una mayor pérdida de masa ósea que la recuperada durante la recuperación de peso, y el ciclo de peso se ha asociado con una distribución más grasa con síndrome de ovario poliquístico. 

La pérdida de peso mayor reducirá la fertilidad en mujeres con peso normal, pero paradójicamente puede restaurar la fertilidad en muchas mujeres obesas.

La epidemia mundial de obesidad, que data de los años 1970-1990 en diferentes países, refleja múltiples cambios más allá de las condiciones a las que los humanos se adaptaron durante la evolución, con enormes reducciones en la actividad física, ausencia de escasez de alimentos, grandes porciones de comida fuera del hogar, y la promoción efectiva del consumo de energía a través de comer fuera de las comidas. El pastoreo ocasional, en alimentos vegetales disponibles, probablemente siempre ha sido normal, pero comidas frecuentes y variadas con energía variada y comidas modernas con snacks energéticos que combinan carbohidratos con alto IG y grasa (como helados y papas fritas), y bebidas azucardas, parece particularmente peligroso. 

Varios países han instituido recientemente impuestos sobre las bebidas con azúcar. Se está acumulando evidencia, en México y en otros lugares, que a corto plazo hay cambios de comportamiento y la gente se aleja de los alimentos gravados,  pero aún se desconoce los efectos sobre el aumento de peso o la obesidad. 

 

https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2538