Las hernias inguinales son muy comunes y antes se pensaba que todas necesitaban reparación quirúrgica. 

Son la afección quirúrgica más común encontrada por los médicos de atención primaria.

El riesgo de por vida de la hernia inguinal oscila entre el 27% para los hombres y el 3% para las mujeres, y sigue una distribución bimodal en los extremos de la vida. 

El término hernia inguinal abarca 3 tipos según la ubicación:

Inguinal indirecta,

Inguinal directa y

Femoral. 

Es difícil determinar qué tipo de hernia inguinal está presente antes de la cirugía, pero tampoco es necesario saberlo porque la reparación quirúrgica es similar en cada caso.

Determinar qué pacientes requieren reparación quirúrgica no es fácil. 

Históricamente, se recomendaba la reparación quirúrgica de todas las hernias en base a experiencias anecdóticas y la suposición de que las hernias se agrandan con el tiempo y tienen altas tasas de recurrencia después de una reparación tardía. 

Además, la preocupación por el encarcelamiento agudo que involucra contenidos intestinales que conducen a obstrucción intestinal, isquemia y necesidad de una operación de emergencia propagaron este sentimiento. 

Con el tiempo, surgió el concepto de "espera vigilante" para pacientes seleccionados que desean renunciar a la intervención quirúrgica electiva después de una discusión informada sobre los riesgos y beneficios relevantes de no realizar la reparación quirúrgica de las hernias inguinales.

¿Cuándo es necesario pedir imágenes?

Para los pacientes con una historia clínica y un examen físico apropiados, generalmente no se necesitan imágenes. Sin embargo, en pacientes con síntomas atípicos o los que se sospecha tienen una hernia por la historia pero que carecen de datos evidentes en el examen físico, las imágenes son útiles. 

Aunque es económica y segura, la ecografía no es muy confiable para la detección de hernias porque depende del usuario. 

La RMN sin contraste o la TAC con Valsalva son las modalidades de imagen preferidas para el diagnóstico de la hernia inguinal oculta. Ambas tienen el beneficio adicional de identificar otras etiologías para los síntomas de la ingle, como el dolor de cadera / músculo esquelético, la compresión de la raíz nerviosa, los cálculos renales o la infección.

 

Espera vigilante: ¿Quién es un candidato?

 

La reparación quirúrgica es necesaria para las hernias encarceladas de manera aguda o aquellas que causan dolor significativo o limitaciones en el estilo de vida. 

Se pueden considerar la espera vigilante para los pacientes que son asintomáticos o levemente sintomáticos, que se definen como la ausencia de dolor o molestias relacionados con la hernia que limitan las actividades habituales o la dificultad reciente para reducir la hernia.

Características ideales del candidato y puntos para asesorar a los pacientes que desean una espera vigilante

Candidato            Características

•           Sexo masculino

•           Incomodidad ausente o mínima.

•           Hernia es completamente reducible.

•           Preferencia del paciente de no operarse.

 

Consejería

•           Baja probabilidad de presentación como emergencia quirúrgica (1.8/1000 personas-años).

•           Hasta el 70% de los pacientes pueden finalmente ser reparados, generalmente a causa del dolor.

•           Resultados quirúrgicos similares para pacientes que no se operaron de entrada en comparación con aquellos que se sometieron a reparación primaria.

•           Aconsejar modificación de los factores de riesgo: dejar de fumar, perder peso.

•           No está asociado con un aumento de los costos de la atención.

•           No hay evidencia de que la actividad física resulte en el encarcelamiento de una hernia o en el empeoramiento clínico de una hernia existente.

Evidencia

Aunque limitados por la posibilidad de generalización, el tamaño de la muestra y la duración del seguimiento, los datos más sólidos que respaldan la espera vigilante de hernias inguinales provienen de 3 ensayos clínicos aleatorizados. 

El primer estudio de 160 pacientes del Reino Unido no encontró diferencias en las puntuaciones de dolor a 1 año para los pacientes que se sometieron a cirugía frente a los que siguieron una estrategia de espera vigilante. 

Un estudio más grande de 720 pacientes en los Estados Unidos no encontró diferencias en el dolor o la calidad de vida a los 2 años. 

Otro estudio de 496 pacientes en los Países Bajos tampoco encontró diferencias clínicamente significativas en el dolor o la incomodidad a los 2 años. 

Aunque aún no se dispone de análisis adicionales de seguimiento del estudio de los Países Bajos, los análisis posteriores de cada uno de los grupos de estudio del Reino Unido y EE. UU. expusieron una tasa de crossover alta desde la espera vigilante hasta la reparación quirúrgica. 

Fitzgibbons y col encontraron que el 72% del grupo de espera vigilante de los EE. UU. (46% de seguimiento) se sometieron a reparación quirúrgica 7,5 años después de la aleatorización.

Probablemente hubo sesgo en los resultados a favor de los pacientes que finalmente se sometieron a cirugía debido a que aquellos que nunca necesitaron cirugía de hernia probablemente no siguieron el seguimiento. 

La razón más común para operarse en cada estudio fue el dolor. 

La reparación de hernia de emergencia no fue necesaria para la mayoría del grupo de espera vigilante (1.8 operaciones de hernia de emergencia/1000 pacientes-años). 

Estos hallazgos respaldan la observación atenta de pacientes seleccionados que prefieren evitar la intervención quirúrgica.

Cada uno de estos estudios tenía limitaciones importantes. 

Los estudios de los Estados Unidos y el Reino Unido tuvieron dificultades para reclutar pacientes, con solo el 45% y el 69% de los pacientes elegibles que aceptaron la asignación al azar, respectivamente. 

Se incluyeron pacientes masculinos predominantemente blancos, por lo que se pudo concluir poco sobre el efecto del sexo y la raza / etnia sobre los resultados de la hernia. 

Los participantes del estudio también fueron en general, sanos. Además, no incluyeron pacientes con hernias crónicamente incarceradas que de otra manera estaban asintomáticas. 

Además, aunque el seguimiento a largo plazo estaba disponible en los estudios de EE. UU. Y el Reino Unido, un número considerable de pacientes no estaba disponible para el seguimiento a largo plazo.

Técnicas para la reparación operativa

Las técnicas quirúrgicas para la reparación de hernias inguinales se clasifican ampliamente como reparaciones abiertas (basadas en tejido o malla) o mínimamente invasivas (laparoscópicas y robóticas). 

Inicialmente, se recomendaron técnicas mínimamente invasivas solo para pacientes con hernias inguinales bilaterales y hernia recurrente debido a que los ensayos aleatorizados demostraron mayores tasas de complicaciones con técnicas mínimamente invasivas vs abiertas para la hernia unilateral.

Complicaciones después de la reparación de la hernia inguinal

La complicación más difícil de manejar es el dolor inguinal crónico postherniorrafía, definido como dolor persistente de la ingle que dura más de 3 a 6 meses después de la reparación de la hernia. 

Ocurre en hasta 10% a 12% de los pacientes, esta complicación puede ser especialmente angustiante y debilitante para los pacientes. 

La causa es desconocida, pero puede estar relacionada con una lesión / atrapamiento del nervio, formación de tejido cicatricial o reacción al material protésico. 

Es importante excluir la recurrencia de la hernia antes de hacer cualquiera de estos diagnósticos; esto se puede realizar basándose en examen físico, ecografía, RMN o TAC.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2697841?utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=082018