La bronquiolitis comienza por lo general con episodios de rinorrea, febrícula y tos, luego se agregan taquipnea, taquicardia, sibilancias y rales. En pacientes más comprometidos pueden observarse diferentes niveles de aleteo nasal, estridores, apneas y de retracción intercostal, hasta llegar a comprometer la alimentación (actitud durante la alimentación y volumen), hidratación, cambios de la conducta (irritabilidad y llanto), y del sueño del niño.
L taquipnea, FC >70, es el único signo que ha sido relacionado con enfermedad severa.

La medición de la oximetría de pulso continua, en varios trabajos de niños internados por bronquiolitis ha demostrado sobrevalorar la necesidad de oxigenoterapia, de asistencia respiratoria mecánica, y en varios trabajos ha mostrado retrasar las externaciones hospitalarias. Y en el caso de los niños evaluados en atención primaria, la oximetría de pulso no fue eficaz para predecir la progresión de la enfermedad.
(Calidad de la evidencia tipo C. Fuerza de la recomendación, débil)

 

El diagnóstico está basado en la historia clínica y el examen físico, por lo que no es necesario solicitar exámenes complementarios en pacientes con bronquiolitis típica.
(Calidad de la evidencia tipo B. Fuerza de la recomendación, fuerte)

 

En la evaluación del niño con bronquiolitis, las radiografías de tórax, los estudios de laboratorio y paneles virales, no deben ser solicitados de forma rutinaria a todos los pacientes.
(Calidad de la evidencia tipo B. Fuerza de la recomendación, moderada)

 

Algoritmo para evaluación y manejo de la  bronquiolitis
 

 

Síntomas	Leves	Moderados	Severos
Conducta	Normal	Leve irritabilidad o irritabilidad intermitente	Incremento de la irritabilidad / letargo /fatiga
Ritmo respiratorio	Normal o leve incremento	Incremento del ritmo respiratorio	Marcado incremento o disminución
Uso de músculos accesorios	Motilidad normal o leve retracción	Retracción de la pared, aleteo nasal,  tironeo traqueal	Marcadas retracción parietal, aleteo nasal y tironeo traqueal
Saturación de Oxígeno y requerimiento	Saturación  >92% con aire ambiente	Saturación 90-92% con aire ambiente	Saturación <90% en aire ambiente. Hipoxemia que no puede ser corregida con oxigenación
Episodios de apnea	Ninguno	Episodios leves que pueden ser autolimitados	Incremento de la frecuencia o apneas prolongadas
Alimentación	Normal o levemente disminuída	Disminuída, pero puede tomar  >50% de su volumen habitual	Muy disminuída, no ogra tomar el 50% de su volumen habitual

               

Decisión de alta con seguimiento, permanencia en central de emergencias, o de intrenación	En buenas condiciones para el regreso a domicilio. Considerar factores de riesgo.	Manejo en central de emergencias y evaluación de la intrenación luego de un período de observación	Internación y consideración  de UTI
Observación de signos vitales	Observación de FR, FC, saturación, etc	Reevaluación de signos vitales posterior a pautas de manejo a la hora del inicio	Monitoreo de oxígeno y cardiorespiratorio continuo
Hidratación/Nutrición	Alimentar con poco volumen a intervalos frecuentes	Si no se alimenta bien, ofrecer sonda NG o hidratación IV	Si no se alimenta bien, indicar sonda NG o hidratación IV
Oxigenación	No requiere	No requiere, o administrar para mantener saturación >92%	Mantener saturación >92%
Soporte respiratorio		Si la intervención no fue eficaz considerar  cánula nasal con oxígeno	Considerar  cánula nasal con oxígeno o CPAP
Seguimiento	Considerar seguimiento precoz después del alta sobre todo si hay factores de riesgo	Decidir internación de acuerdo a parámetros clínicos, sociales o geográficos	Decidir internación si la severidad no mejora, desaturación persistente o persistentes apneas

Algunas aclaraciones sobre el Tratamiento

 

-No administrar, agonistas beta 2, (Evidencia tipo B, nivel de recomendación, fuerte)
 

-No administrar adrenalina, (Evidencia tipo B, nivel de recomendación, fuerte)
 

-No administrar nebulizaciones con solución hidrosalina en instancias de atención primaria, (Nivel de evidencia tipo B, fuerza de la recomendación, moderada); pero sí a niños internados por bronquiolitis, (Nivel de evidencia tipo B, fuerza de la recomendación, débil).
 

-No administrar corticoides pulmonares ni sistémicos, en ningún nivel de atención. (Nivel de evidencia tipo A, fuerza de la recomendación, fuerte).

-Oxigenoterapia: se puede optar por no usar oxigenoterapia si el niño posee saturación >92% respirando aire ambiente. Debe ser indicado cuando la saturación es <92% de forma persistente. La administración mediante cánula nasal debe ser considerada cuando la clínica es moderada o severa.
 

-No ofrecer fisioterapia kinésica a los niños internados por bronquiolitis.
(Nivel de evidencia tipo B, fuerza de la recomendación, moderada)
 

-En los niños con diagnóstico de bronquiolitis, se recomienda no administrar antibióticos, exceptuando si hay coinfección bacteriana, o fuerte sospecha de ella.
(Nivel de evidencia tipo B, fuerza de la recomendación, fuerte)
 

- Se debe indicar sonda nasogástrica y rehidratación intravenosa a los pacientes con bronquiolitis que no puedan mantener la hidratación oral.
(Nivel de la Evidencia X^(1), fuerza de la recomendación, fuerte)
(1)Situación excepcional donde los estudios de validación no pueden ser realizados pero hay claros beneficios con relación a los riesgos

Bibliografía

- New South Wales (NSW) Health: Clinical practice guideline for infants and children – Acute management of bronchiolitis (2018) disponible en
https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL2018_001.pdf

- Healthmateforever: https://www.ofertadescuento.es/healthmateforever-cupones/

- American Academy of Pediatrics (AAP): Clinical practice guideline – The diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis (2014) disponible en:
http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/134/5/e1474.full.pdf. Shawn L. Ralston, Allan S. Lieberthal. Clinical Practice Guideline: The Diagnosis, Management, and Prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014;134;e1474.

- National Institute for Health and Care Excellence (NICE): Guideline on bronchiolitis in children – Diagnosis and management (2015), disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng9/resources/bronchiolitis-in-children-diagnosis-and-management-51048523717

Dr Diego Terceiro
Medicina Familiar y Comunitaria
Hospital Italiano de Bs As