Se han desarrollado muchos fármacos efectivos para prevenir y tratar enfermedades cardiovasculares. 

 

Ciertas drogas tienen beneficios sorprendentes para reducir la morbimortalidad.

 

Pero hay una excepción: los β bloqueantes.

 

Los β bloqueantes inhiben los efectos de la activación del sistema nervioso simpático en un receptor importante (el receptor β-adrenérgico). 

Al hacerlo, protegen el corazón de la sobreestimulación. 

 

Fueron sintetizados por primera vez a principios de la década de 1960 por Sir James Black, quien (en 1988) ganó el Premio Nobel de Medicina por su innovador papel en su desarrollo.

 

Los bloqueantes β se han prescrito ampliamente para el tratamiento de un amplio espectro de enfermedades cardiovasculares.

Inicialmente, se utilizaron para controlar ciertas alteraciones del ritmo cardíaco y para reducir la frecuencia de los ataques de angina en pacientes con enfermedad coronaria. 

 

Luego se convirtieron en uno de los principales tratamientos para la hipertensión.

 

Posteriormente, se recetaron de forma rutinaria a pacientes que habían sobrevivido a un IAM para prevenir un segundo evento.

 

Finalmente, se les dio a pacientes con insuficiencia cardíaca para prevenir la mortalidad y evitar la progresión de la enfermedad.

 

Ninguna otra clase de medicamentos en medicina cardiovascular tiene una lista tan amplia de indicaciones clínicas. 

Y durante muchos años, las drogas fueron excepcionalmente populares.

 

Problema I

Actualmente, estos fármacos se usan con menos frecuencia para las arritmias cardíacas, porque otras intervenciones los han suplantado. 

 

Se prescriben escasamente para la angina de esfuerzo, porque la mayoría de los pacientes con angina ahora se someten a un procedimiento de revascularización (no siempre bien indicado). 

Ya no son populares para el tratamiento de la hipertensión, ya que otras drogas a menudo son más efectivas y mejor toleradas. Y muchos médicos se niegan a prescribir bloqueantes β después de un IAM,

quizás porque ya no entendemos su papel en la era moderna, donde los esfuerzos se centran en mantener la permeabilidad de la arteria coronaria. 

 

En casi todos los indicios de su uso original, la prescripción de los bloqueantes β se ha desplomado.

 

Debido a que son genéricos, los β bloqueantes ya no son promovidos por la industria farmacéutica. El año pasado, Astra Zeneca vendió todos los derechos europeos del metoprolol, presumiblemente porque las ventas anuales de la droga se redujeron a solo $ 110 millones anuales.

 

Solo hay un área terapéutica en la que el papel de los β bloqueantes sigue siendo fundamental: la insuficiencia cardíaca.

 

Hay algo de irónico, ya que durante la mayor parte de las últimas cinco décadas, se les dijo a los médicos que evitaran el uso de β  bloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca con función ventricular deteriorada. 

 

Esa creencia estaba equivocada.

 

Los estudios realizados por investigadores en Suecia en la década del ´70 impugnaron la prohibición del uso de bloqueantes β en la insuficiencia cardíaca. 

 

Dirigidos por Finn Waagstein y Karl Swedberg, sugirieron que los β bloqueantes produjeron resultados espectaculares en pacientes severos, ya que eran susceptibles de sufrir más lesiones como resultado de ser estimulados por su propio sistema nervioso simpático. 

 

Estos resultados prometedores fueron ignorados por la cardiología general durante años.

 

La marea comenzó a cambiar a fines de los años 80 y principios de los 90. 

Varios ensayos pequeños mostraron mejoras en la función de la bomba cuando se administraron β bloqueantes a pacientes con insuficiencia cardíaca cuya función contráctil estaba alterada.

Luego, varios ensayos clínicos a gran escala (informados desde 1996-2001) demostraron que los β bloqueantes redujeron el riesgo de muerte, la frecuencia de hospitalizaciones y evitaron

la progresión de la enfermedad. 

 

La magnitud del beneficio fue inesperadamente grande, y los resultados en los ensayos fueron sorprendentemente consistentes.

 

De hecho, en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca, los β bloqueantes llevaron a una normalización de la función cardíaca, que se mantuvo durante años. 

 

En 2018, se puede decir que los β bloqueantes son los fármacos más eficaces para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con una fracción de eyección reducida.

 

Desde que en 1960, se decía NUNCA recetar β bloqueantes para la insuficiencia cardíaca hasta ahora, las cosas han cambiado mucho.

 

Problema II

 

Es una gran historia, pero hay una trampa.

A pesar de la abrumadora evidencia de eficacia, la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca no reciben las dosis adecuadas de bloqueantes β en la práctica clínica. No hay una buena razón para la falta de prescripción. 

No hay disputa sobre su eficacia. 

Los pacientes con insuficiencia cardíaca suelen tolerarlos muy bien. 

Y no son caros. (Los bloqueantes β utilizados para la insuficiencia cardíaca son todos genéricos).

 

 

Problema III

Sin embargo, una gran proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca no están siendo tratados con β bloqueantes, a pesar de que salvan vidas. 

 

Los especialistas en insuficiencia cardíaca los prescriben con entusiasmo, pero la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca no son tratados por especialistas. 

 

En la atención primaria, los β  bloqueantes no se utilizan de forma sistemática. En una encuesta [1] , solo un tercio de los pacientes con insuficiencia cardíaca recibieron estos medicamentos.

 

Para empeorar las cosas, incluso cuando los pacientes son tratados con bloqueantes β, los medicamentos a menudo se recetan en dosis bajas, a pesar de la evidencia considerable de que las dosis más altas producen mejores resultados y son muy preferidas.

¿Qué proporción de pacientes con insuficiencia cardíaca está recibiendo β bloqueantes en las dosis adecuadas? Puede estar rondando un 20%.

 

 

Problema IV

La situación es incluso peor!

 

Hay un grupo de pacientes con insuficiencia cardíaca que están privados de los β bloqueantes en su totalidad, a pesar de que son tratados por especialistas en cardiología.

 

Niños.

 

Lamentablemente, algunos niños desarrollan insuficiencia cardíaca. Para la mayoría, es el resultado de una condición genética, una infección viral o después del tratamiento del cáncer. Muchos niños con una cardiomiopatía se beneficiarían del tratamiento con un bloqueador β. 

Estos medicamentos se consideran terapia aceptada en niños, pero en general, los cardiólogos pediátricos no prescriben bloqueantes β a los niños con cardiomiopatía.

¿Por qué no? En 2007,  un pequeño estudio [2], (sólo reclutaron a 157 pacientes y los trataron durante 8 meses) demostró que no eran eficaces. Sin embargo, para mostrar beneficios dramáticos en adultos con insuficiencia cardíaca, los ensayos debían incluir a decenas de miles de pacientes que fueron tratados durante muchos años. 

Este tipo de evidencia no existe con los β bloqueantes en los niños. 

Sin embargo, los niños con insuficiencia cardíaca reciben habitualmente otros medicamentos (por ejemplo, digital, diuréticos e inhibidores de la ECA), aunque ninguno de ellos haya sido evaluado en un ensayo clínico pediátrico.

 

Conclusiones

 

La historia de los β  bloqueantes en la medicina cardiovascular es única. 

 

Cincuenta años después de su introducción, siguen siendo la piedra angular del tratamiento para un trastorno cardiovascular que amenaza la vida, y lo merecen.

 

Sin embargo los médicos no tienen incentivos financieros para prescribir medicamentos, y las compañías farmacéuticas no tienen ninguna razón para anunciar el uso de versiones sin patente de bajo costo. 

 

Como resultado, millones de personas con insuficiencia cardíaca que se beneficiarían de los β bloqueantes no los reciben de manera adecuada.

 

¿Alguna vez viste avisos comerciales? No

 

 

[1] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19153098

 

[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17848651

 

https://www.medpagetoday.com/blogs/revolutionandrevelation/77013