El rastreo de cáncer de mama.
El CDIS, o carcinoma ductal in situ, se diagnostica cuando las células malignas se encuentran dentro de los conductos lácteos de la mama.
Cuando un tumor atraviesa las paredes de los conductos e invade el tejido circundante, se convierte en un cáncer de mama invasor.
En una mamografía, el CDIS puede verse como una cadena de calcificaciones, algunas veces alineadas, otras siguiendo un camino ondulado, y otras veces diseminadas de manera más difusa, en un patrón similar a una estrella.
El calcio es por la necrosis de las células cancerosas.
Algunas veces, el CDIS es un tumor sólido dentro del galactóforo, pero rara vez es lo suficientemente grande como para notarlo clínicamente, y debido a esto, casi todos los CDIS se diagnostican como resultado de una mamografía.
La condición fue descrita por primera vez hace un siglo por el cirujano y patólogo J. Bloodgood de la Universidad John Hopkins, pero fue a partir de la introducción de la mamografía que comenzó a hacerse popular en la década del ´80 cuando se detectó CDIS de manera rutinaria.
Gracias a la mamografía, la incidencia de CDIS aumentó más de 7 veces desde mediados de la década del ´70 hasta finales de la década del ´90.
Hoy en día, se estima que entre el 20 y el 30% de los cánceres detectados en las mamografías de rastreo son CDIS.
En los Estados Unidos, cada año se diagnostican más de 50.000 casos nuevos de CDIS, la mayoría en mujeres entre los cincuenta y sesenta años.
Sin embargo, no está claro qué es.
Históricamente, el CDIS se ha considerado una afección precancerosa por lo tanto, para evitar que el CDIS se convierta en invasivo, el protocolo estándar era suprimirlo.
Esta práctica se volvió cada vez más controvertida porque la mayoría de los CDIS no progresarán a un cáncer invasivo. La dificultad en esos casos será saber cuáles y cuándo.
Así muchas mujeres se someten a nodulectomías y, dependiendo de la extensión del CDIS en la mama, pueden llegar a mastectomías completas para una afección precancerosa poco comprendida e impredecible que podría no causar daño alguno.
¿Está bien llamarlo precanceroso?
Algunos expertos argumentan que no es así y que llamarlo carcinoma es un error de rótulo que termina confundiendo a los pacientes.
El Dr Esteban Rubinstein propuso el término HaPre: Hallazgo Preventivo [1] para denominar esas condiciones determinadas en un rastreo y que no tienen significado clínico.
Gracias a la mamografía, la capacidad de detectar CDIS está contribuyendo al sobrediagnóstico.
En septiembre de 2009, los principales investigadores del cáncer de mama se reunieron en el NIH para revisar y discutir la evidencia sobre la detección y el tratamiento de CDIS.
Al final de cuatro días de reunión, emitieron la “Declaración de la Conferencia sobre el diagnóstico y manejo del carcinoma ductal in situ en el estado actual de la ciencia”. [2]
El documento señalaba que "la historia natural de CDIS es poco conocida" y su manejo y diagnóstico son muy complejos.
Quedaron muchas preguntas sin respuesta, dijeron los investigadores.
¿Cómo podemos saber cuándo el CDIS se convertirá en cáncer de mama invasivo?
Los patólogos determinaron diferentes "grados" de CDIS según los patrones creados por la proliferación de células similares al cáncer y qué tan densamente empaquetadas están dentro del conducto.
Lo más preocupante es el alto grado, cuando las células se compactan lo suficiente como para tapar el conducto y las células centrales se necrosan, lo que se denomina necrosis del comedón.
La evidencia fue que el CDIS de alto grado estaba "fuertemente asociado" con el riesgo de desarrollar cáncer de mama invasivo.
Pero una asociación no es causa y efecto.
Más bien, es una observación de que dos cosas están sucediendo al mismo tiempo y posiblemente estén conectadas.
La ciencia tampoco fue lo suficientemente asertiva como para decir que sólo las mujeres con CDIS de alto grado deberían ser tratadas.
¿Y cuál debe ser el tratamiento?
↘ Cirugía de conservación de la mama (nodulectomía)?
↘ ¿Mastectomía completa?
↘ ¿Nodulectomía combinada con radiación?
↘ ¿Tamoxifeno?
Las preguntas que los científicos intentaron responder en 2009 aún no tienen respuestas definitivas.
El estándar de atención para CDIS hoy, como entonces, requiere cirugía.
Las mastectomías se realizan en aproximadamente una cuarta parte de los casos de CDIS.
El panel del NIH estaba compuesto por catorce miembros que representaban a oncología, radiología, cirugía, obstetricia y ginecología, epidemiología, bioestadística, patología, enfermería, medicina preventiva y trabajo social.
Además, se invitó a veintidós expertos a hablar ante el panel.
La Dra Karla Kerlikowske fue una de las primeras en discutir la prevalencia de CDIS.
Kerlikowske es médica internista y Profesora de Epidemiología y bioestadística en la Universidad de California, San Francisco.
Publicó numerosos artículos sobre patología mamaria, epidemiología del cáncer de mama invasivo, cdis y predicción del riesgo de cáncer de mama invasivo.
Ella dijo que: … “el rastreo con mamografía llevó a una "epidemia" de CDIS.
Entre el 17 y el 34% de todos los casos de cáncer de mama encontrados a través de la mamografía son CDIS.
Sin embargo, a pesar de los veinte años de detección de CDIS en las mamografías, la incidencia de cáncer de mama invasivo no disminuyó.
Si la detección temprana de CDIS era buena, deberían haber bajado los casos de cáncer invasivo, y eso no estaba sucediendo.
Solo el 15% de los casos de CDIS progresan a cáncer invasivo dentro de diez años.
Aún más alentador, sólo el 2% de las mujeres tratadas por CDIS morirán dentro de diez años.
Esto sugiere que la mayoría de los CDIS nunca causarían daño y están siendo tratadas innecesariamente.
En ausencia de ensayos clínicos que comparen mujeres tratadas por CDIS con un grupo de control de mujeres no tratadas, no es posible determinar cuál de los dos es.
El CDIS continúa presentando un dilema clínico. La sobrevida a diez años después del tratamiento para CDIS permanece en el rango del 98%.
Se estima que 1 de c/1000 mamografías encontrará CDIS, lo que representa una cuarta parte de todos los cánceres de mama que se detectan mediante la detección.
En los Estados Unidos, se calcula que para el año 2020, 1 millón de mujeres habrán tenido un diagnóstico CDIS. Aunque la incidencia anual se estabilizó a principios del 2000, probablemente debido a que la tasa de detección de mamografías alcanzó su punto máximo, hay hasta 60.000 casos nuevos cada año.
Varios médicos comenzaron a realizar trabajos sobre Vigilancia activa: cada 6 meses los pacientes se realizan una RMN y una mamografía.
El ensayo, COMET [3] (comparación de pacientes que van a cirugía vs monitoreo y tamoxifeno) promete algunas respuestas sobre este proceder, comenzó a reclutarse en 2017 y continuará hasta 2021.
Además de monitorear de cerca a estas mujeres para ver cuántas de ellas tienen cáncer invasivo, el estudio recolectará muestras de sangre y tejidos y realizará una secuenciación genómica con la esperanza de aprender a identificar qué pacientes tienen un riesgo tan bajo que pueden optar con seguridad.
Además, 1 mamografía en 10 produce un resultado falso positivo.
La angustia psicológica que resulta es un problema; los falsos positivos también hacen que las mujeres no quieran seguir con estudios.
El estudio WISDOM [4] (Mujeres informadas para la detección en función de las medidas de riesgo) planeó evaluar las pruebas de rastreos a la luz de lo que
las mujeres conocen hoy del sobrediagnóstico y de factores de riesgos personales.
Esto es: diferentes tasas de crecimientos, tiempo de aparición y probabilidad de metástasis.
El enfoque de evaluación basada en el riesgo, sin embargo, también tiene críticos entre los escépticos de la detección. Su preocupación es que las puntuaciones de riesgo genético pueden asustar a las mujeres sin tener un gran impacto en la mortalidad, lo que posiblemente conduzca a más pruebas de detección en lugar de menos.
En Agosto de 2015 en el JAMA Oncology el Dr Narod [5] publicó un hallazgo importante, más de la mitad, el 54% de las mujeres que murieron de cáncer de mama después de veinte años NO experimentaron cáncer invasivo en mama. En otras palabras, a pesar de que el CDIS no había penetrado más allá de los conductos lácteos y no resultó en un cáncer invasivo en la mama, se había producido metástasis en otras partes del cuerpo.
La hipótesis de este hallazgo es que el cáncer se había diseminado incluso antes de que se tratara el CDIS.
Si el CDIS fuera realmente un precursor no invasivo del cáncer de mama, una mujer con CDIS no debería morir de cáncer de mama sin experimentar
primero un cáncer de mama invasivo" en una mama.
A menudo se afirma que el CDIS es una lesión neoplástica preinvasiva que no es letal en sí misma. Los resultados de este estudio sugieren que esta interpretación no es del todo correcta.
Tratar el CDIS no significa que hayas prevenido la muerte por cáncer de mama en el 54% de las veces.
Como se observa, es necesario seguir entendiendo la historia natural del cáncer de mama.
A principios de 2018, Narod y su colega Victoria Sopik [6] publicaron: “… Las células cancerosas en mama NO son la fuente de metástasis a distancia…” y "… si un cáncer de mama va a metastatizarse, lo habrá hecho antes de que sea clínicamente evidente…".
Propusieron que el cáncer de mama no se desarrolla de forma ordenada y secuencial, sino que se debe a un proceso más dinámico.
La muerte en el cáncer de mama se da pocas veces y la mamografía no tiene el poder de detectarla.
Narod opina que la detección temprana no funciona, ha llevado a un diagnóstico y un tratamiento excesivo.
Adaptado de: Conspiracy of Hope: The Truth About Breast Cancer Screening. Renée Pellerin.
[2] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5103627/
[3] https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02926911
[4] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28944288
[5] https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2427491
[6] https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29435852