Degeneración Macular: El tabaquismo como un factor importante.
La degeneración macular relacionada con la edad (DMRE) se define como los cambios relacionados con la edad que ocurren sin una causa obvia en la parte central de la retina (mácula) en personas mayores de 50 años. (1)
La degeneración macular senil es la causa más común de ceguera en pacientes mayores de 65 años.
La enfermedad se caracteriza por la presencia de drusas (depósitos de lípidos y proteínas debajo de la retina), a menudo asociada con anomalías epiteliales pigmentarias de la retina (2).
En la DMRE, hay una degeneración de la retina central (mácula) y los cambios suelen ser bilaterales.
Se produce un amplio espectro de hallazgos clínicos.
Se reduce la agudeza visual. Los campos visuales no se ven afectados por la degeneración macular.
Normalmente hay pérdida progresiva de la visión central. Las personas conservan algo de visión periférica, pero la capacidad de ver lo suficientemente bien como para reconocer caras, conducir y leer se ve afectada, y la visión puede deteriorarse rápidamente.
Hay dos presentaciones clínicas principales de la degeneración macular (DM) (1):
1. Atrofia geográfica (seca, no neovascular)
Es la presencia de un área discreta de despigmentación retinal parcial o completa con bordes marcados y demarcados. Los grandes vasos coroideos se pueden ver a través del epitelio pigmentario de la retina atrófica (1).
La pérdida visual progresa gradualmente (2).
La afectación de la parte central de la mácula se conoce como atrofia geográfica central (2) y puede provocar una pérdida visual central (3).
“DMRE seca” es un término que anteriormente se usaba para describir varios signos de fondo (drusas y cambios pigmentarios, áreas de atrofia en parches a atrofia geográfica).
Actualmente las drusas y los cambios pigmentarios se denominan DM temprana y el término DM seca se reserva para la atrofia geográfica (1).
2. Exudativa (húmeda, neovascular)
Caracterizada por lesiones neovasculares coroideas que se desarrollan cuando los vasos sanguíneos inmaduros de la coroides forman la capa entre la retina y la coroides (membrana de Bruch). Estos nuevos vasos sanguíneos invaden el epitelio de subpigmento y / o los espacios subretinianos, un proceso conocido como neovascularización coroidea (NVC) (1,4).
Estos vasos se filtran fácilmente, lo que provoca una hemorragia o desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina o la retina neurosensorial.
La formación de tejido cicatricial asociada reemplaza el tejido retiniano normal, lo que lleva a un deterioro visual.
Es responsable de alrededor del 90% de los casos de pérdida severa de visión (4).
Si un paciente tiene DM neovascular en un ojo, el riesgo de desarrollar NVC en el segundo ojo a los 7 años es de alrededor del 50% (3).
La DM de peor pronóstico es la exudativa o húmeda. Si no se trata, los complejos pueden expandirse rápidamente, lo que resulta en una pérdida severa de la visión dentro de los 2 años (5).
Suele observarse en mayores de 50 años y el riesgo aumenta significativamente con la edad. Es más prevalente en las mujeres.
El factor de riesgo más comúnmente citado para DM es tabaquismo. El riesgo de desarrollar DMRE es 3.6 veces mayor para los fumadores actuales y anteriores que para las personas que nunca han fumado.
Estas dos condiciones se pueden ver en un mismo paciente, p. Ej., DMRE seca en un ojo y húmeda en el otro o DM seca y húmeda en el mismo ojo (8).
Resumen:
La DM es una condición indolora que generalmente conduce a un deterioro gradual de la visión, pero a veces puede evolucionar rápidamente.
Afecta predominantemente la visión central, que se usa para leer y reconocer rostros.
Los cambios normales en el envejecimiento macular son un hallazgo incidental común en una visita de rutina al oftalmólogo, pero la DMRE también se puede detectar de esta manera antes de que sea sintomática, o las personas pueden presentar dificultades para realizar actividades diarias como conducir, leer y reconocer caras.
En un estudio de cohorte australiano de personas con DM en etapa temprana, el riesgo de progresión a estadíos intermedios o avanzados dentro de los 5 años fue del 17%.
Sin embargo, la DM temprana no siempre es significativamente progresiva porque el 83% no progresó y las lesiones parecieron haber mejorado y regresado en el 8% de las personas.
La prevalencia de la DM tardía entre las personas de 50 años o más es del 2.4% (a partir de un meta-análisis aplicado a los datos de la población del Reino Unido 2007-2009). Aumenta a 4.8% en personas de 65 años o más y a 12.2% en personas de 80 años o más. El mismo estudio encontró que la prevalencia de atrofia geográfica era de 1.3 a 6.7%, y la prevalencia de DM neovascular era de 1.2 a 6.3%
Notas:
1. Se puede hacer una distinción entre enfermedad "temprana" y "tardía.
2. Dentro de la enfermedad tardía deben distinguirse la enfermedad: a) Activa húmeda (lesiones neovasculares que pueden beneficiarse del tratamiento), b) Inactiva húmeda (enfermedad neovascular con daño estructural irreversible) y c) Seca (enfermedad no neovascular, incluida la atrofia geográfica). Una categoría adicional - DM tardía indeterminada - se introduce para reflejar subtipos más raros.
Referencias:
(2) Coleman HR et al. Age-related macular degeneration. Lancet. 2008; 372(9652): 1835–1845
(5) British Pharmacopoeia Commission Secretariat. British Approved Names. London: HMSO, 1999.
(6) Drug and Therapeutics Bulletin (2001), 39 (4), 30-32.
(7) NICE (August 2008). Ranibizumab and pegaptanib for the treatment of age-related macular degeneration
(8) de Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med. 2006;355(14):1474-85
(9) NICE (January 2018). Age-related macular degeneration