Insomnio
El insomnio es altamente prevalente y tiene una mayor incidencia en mujeres que en hombres.
También aumenta tanto en prevalencia como en severidad con la edad.
Las estimaciones publicadas de la prevalencia de insomnio varían de 10 a 38%.
Esta variación se puede atribuir a las encuestas epidemiológicas que utilizan diferentes definiciones, sistemas de clasificación y criterios de diagnóstico.
Una revisión sistemática reciente de la literatura epidemiológica sugirió que, mientras que entre el 30 y el 48% de las personas informaron la presencia
de síntomas de insomnio y entre el 8 y el 18% informaron insatisfacción con la calidad o cantidad del sueño, solo el 6% cumplió con los criterios para
el diagnóstico de insomnio.
Aunque se cree que 1 de c/20 personas se presenta a los profesionales de la salud con síntomas relacionados con el insomnio, se piensa que
muchas personas con insomnio no consultan.
Hay mucha evidencia que demuestra que el insomnio es un trastorno a largo plazo.
En un gran estudio del Reino Unido, aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes informaron síntomas que duraron al menos un año y en un
estudio longitudinal de tres años basado en la población, el 46% de los sujetos que tenían insomnio al inicio del estudio todavía lo tenían a los tres años.
Es más probable que el curso del insomnio persista en aquellos con insomnio más severo al inicio del estudio y en mujeres y adultos mayores.
Si bien la polisomnografía proporciona mediciones objetivas de la cantidad de sueño (por ejemplo, inicio, mantenimiento, tiempo total de sueño) y la
arquitectura, no está indicada para la evaluación clínica de rutina.
¿Cómo se logra un diagnóstico de insomnio en atención primaria?
El insomnio es un trastorno subjetivo (muy parecido al dolor).
Es importante diagnosticar el insomnio porque la condición causa una disminución en la calidad de vida y se asocia con un funcionamiento
deficiente en muchas áreas.
Un diagnóstico de insomnio requiere que la perturbación del sueño del paciente cause un malestar o deterioro clínicamente significativo
en áreas sociales, ocupacionales, educativas, académicas, de comportamiento u otras áreas importantes de funcionamiento.
Dado que la disminución de la calidad de vida y el funcionamiento deficiente son consecuencias diurnas, el insomnio debe considerarse un
trastorno de 24 horas.
En la práctica, el diagnóstico de insomnio se realiza a través de observaciones clínicas y no a través de mediciones.
La causa del insomnio puede ser conocida o no, y el conocimiento de la causalidad no es necesario para un diagnóstico.
Hay varias formas prácticas en las que se puede evaluar el sueño.
Lo más sencillo es preguntarle al paciente (y al miembro de la familia o cuidador si es posible) sobre su sueño, y mantener un diario del sueño
(como mínimo durante dos semanas).
Esto permite la evaluación de las dificultades del sueño a lo largo del tiempo y evalúa la contribución potencial de los malos hábitos de sueño y
estilo de vida al deterioro durante el día.
¿Cómo cambia la naturaleza del sueño con la edad?
Hay muchos cambios relacionados con la salud que ocurren en la edad adulta que están asociados con una calidad de vida reducida.
Entre los más destacados se encuentran los cambios en los patrones de sueño.
Los pacientes ancianos reportan una variedad de dificultades para dormir, como dormir menos, a pesar de pasar más tiempo en la cama,
despertarse más a menudo durante la noche, levantarse temprano por la mañana, hacer más siestas y tomarse más tiempo para
quedarse dormidos que los adultos más jóvenes.
Los mecanismos subyacentes a las modificaciones del sueño dependientes de la edad siguen siendo complejos, pero parecen estar relacionados
con la interacción entre una reducción en el impulso homeostático para el sueño y una fuerza reducida de la señal circadiana.
Hay una reducción en la amplitud de la temperatura corporal central, la melatonina y la somatotrofina y, a la inversa, un aumento en los niveles de cortisol.
Se recomienda que las intervenciones no farmacológicas se consideren de primera línea para el manejo del insomnio, por ejemplo, consejos sobre
rutinas apropiadas para alentar un buen sueño; evitando estimulantes, manteniendo horas de sueño regulares creando un ambiente adecuado para
dormir, y terapia cognitiva conductual (TCC).
La terapia cognitiva conductual (TCC)
La terapia cognitiva conductual (TCC) va más allá de la "higiene del sueño" tradicional que la mayoría de la gente conoce: Evitar el alcohol o la cafeína cerca de la hora de acostarse y reservar la cama para dormir (no leer o ver la televisión).
La TCC agrega, a través de visitas de terapia o tratamientos autoguiados, fijar un horario de despertar constante (incluso los fines de semana), técnicas
de relajación y aprender a deshacerse de las actitudes y pensamientos negativos sobre el sueño.
Un ensayo aleatorio comparó TCC + melatonina en pacientes de 55 años o más, evaluando las diferencias hasta por dos años.
Encontró que la TCC llevó a mejoras más grandes y más duraderas en el sueño. [1]
Otro ensayo enfocado en jóvenes de 25 a 64 años encontró que la TCC superó al zolpidem [2].
Benzodiazepinas – Fármacos Z
Entre la amplia variedad de tratamientos farmacológicos disponibles para los trastornos del sueño, los hipnóticos prescritos con mayor
frecuencia son las benzodiacepinas y las no benzodiacepinas ("Fármacos Z": Zopiclona - Zolpidem), ambas clases son moduladores del
receptor de ácido gamma-aminobutírico (GABA).
Estos hipnóticos abordan principalmente el insomnio relacionado con los problemas cuantitativos del sueño (mayor latencia del sueño, menor
duración del sueño) pero no necesariamente la calidad del sueño y, además, no mejoran, e incluso afectan negativamente, la vigilancia diurna.
El perfil de riesgo-beneficio de las benzodiacepinas y los fármacos Z (zopiclona - zolpidem) en los ancianos se ha considerado desfavorable:
Número necesario para tratar (NNT) = 13
Número necesario para dañar (NND) = 6
El daño fundamental se expresa por diferentes grados de confusión, lo que provoca caídas y lesiones.
En las personas mayores de 60 años, los beneficios de estos medicamentos pueden no justificar el aumento del riesgo, especialmente si el
paciente tiene factores de riesgo adicionales para eventos adversos cognitivos o psicomotores.
Las indicaciones de los mismos se dan después de la debida consideración del uso de medidas no farmacológicas, si el insomnio
es grave que interfiere con la vida diaria normal, los hipnóticos deben recetarse solo por cortos períodos de tiempo.
Un metanálisis sobre los beneficios de los fármacos Z sobre el placebo para el insomnio encontró que los "fármacos Z"
reducen el tiempo que tarda en quedarse dormido en 22 minutos en comparación con el placebo, pero esto puede no ser
clínicamente significativo.
La guía NICE establece que no hay pruebas convincentes de una diferencia clínicamente útil entre los “fármacos Z” y las
benzodiazepinas de acción más corta desde el punto de vista de su efectividad, efectos adversos o potencial de dependencia o abuso.
Tampoco hay evidencia que sugiera que si las personas no responden a uno de estos fármacos hipnóticos, es probable que
respondan a otro.
Melatonina
La melatonina 2 mg de liberación prolongada se desarrolló específicamente para tratar el insomnio en pacientes de 55 años o más, en función de
la disminución bien documentada en la capacidad de un individuo para producir la hormona endógena (melatonina) y el aumento de las quejas por
mala calidad del sueño en la edad avanzada.
Al imitar los patrones de secreción natural de la melatonina que se encuentran deteriorados con la edad, la melatonina de liberación prolongada actúa
como la causa principal de la patología del insomnio primario.
Muchos consensos recomiendan la melatonina de liberación prolongada como tratamiento farmacológico de primera línea en pacientes con insomnio
en ese grupo etario.
El insomnio en pacientes frágiles
Existe evidencia epidemiológica de que los factores de riesgo de caídas se basan en el principio de riesgo acumulativo.
Si las poblaciones frágiles son más vulnerables a los factores estresantes, se podría esperar que el deterioro del sueño, junto con
sus consecuencias, tenga un impacto más dramático en los ancianos frágiles que en los adultos mayores sanos.
Además, dado que los ancianos frágiles son altamente vulnerables a las caídas, las intervenciones farmacológicas empleadas para el manejo
del insomnio deben estar libres de este riesgo.
Los agentes GABAérgicos (benzodiacepinas y Fármacos Z) siguen siendo muy recetados.
Pero también hay que considerar que el uso de estos medicamentos es un factor de riesgo bien establecido de caídas en los ancianos y, por lo tanto,
genera un riesgo exacerbado en las poblaciones vulnerables.
La melatonina de liberación prolongada, por el contrario no presenta advertencias de tolerancia, dependencia, síndrome de rebote o abstinencia y
tampoco tiene un impacto negativo en la estabilidad postural lo que la convierte en primera línea en ancianos frágiles.
Las benzodiacepinas a largo plazo
Más del 35% de los pacientes que toman estos medicamentos los toman a largo plazo, al menos 12 veces más que la recomendación que es de de
2-4 semanas.
Cómo ¿Podemos evitar la dependencia? ¿Qué riesgos debemos advertirle a los pacientes?
Una de las principales preocupaciones sobre el uso de benzodiazepinas y fármacos-Z es que muchas personas desarrollan tolerancia a sus efectos y
se vuelven física y psicológicamente dependientes de ellos.
Las guías del NICE recomiendan que su uso se limite al tratamiento del insomnio severo y debilitante y que el tratamiento debe estar en la dosis más
baja posible durante un máximo de 4 semanas para las benzodiazepinas y entre 2 y 4 semanas con Fármacos Z.
Los problemas de seguridad asociados con el uso de estos hipnóticos tradicionales han sido bien documentados e incluyen:
1. Riesgo de dependencia
2. Síntomas de abstinencia
3. Insomnio de rebote
4. Perturbaciones diurnas residuales
5. Accidentes de tráfico
6. Caídas
7. Lesiones.
En la población anciana se considera que el riesgo-beneficio de estos medicamentos es desfavorable, incluso para uso a corto plazo en
pacientes ancianos con insomnio.
La melatonina de liberación prolongada puede indicarse hasta 13 semanas y ha demostrado mejoras en la latencia de inicio del sueño,
la calidad del sueño, el funcionamiento diurno y la calidad de vida en pacientes con insomnio de 55 años o más.
Con melatonina,los principales problemas de seguridad asociados con el uso de hipnóticos tradicionales, como la alteración cognitiva, la tolerancia,
la dependencia y los síntomas de abstinencia, no están descriptos.
Si el paciente quiere tomar melatonina por más de 13 semanas…
Si un paciente está mejor y se han restaurado los patrones normales de sueño, se podría esperar que el beneficio persista en ausencia de tratamiento y
sería razonable suspenderlo.
El tratamiento puede ser reintroducido más tarde si el insomnio vuelve a aparecer.
Atención
Un estudio observacional discutido en los comentarios de la guía NICE sobre el riesgo de fractura asociado con melatonina y otros hipnóticos han encontrado que en personas de 45 años o más, recibir 3 o más recetas de melatonina se asoció con un mayor riesgo de fractura en comparación con ningún uso de drogas. Las recetas de "fármacos Z" también se asociaron con un mayor riesgo de fractura.
La guía del NICE ofrece los siguientes consejos:
“Para las personas mayores de 55 años con insomnio persistente, considere el tratamiento con una melatonina de liberación modificada.
La duración inicial recomendada del tratamiento es de tres semanas. Si hay una respuesta al tratamiento, se puede continuar por 10 semanas más.”
"Las benzodiazepinas y los fármacos-Z deben evitarse en los ancianos y sólo indicarse por tiempo corto en casos de insomnio grave porque los ancianos tienen un mayor riesgo de volverse atáxicos y confundidos, lo que provoca caídas y lesiones".
Referencias
https://www.nice.org.uk/advice/ktt6/chapter/Evidence-context
[1] https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/189099
[2] https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/217394