INTRODUCCIÓN

 

 

Desde 1971, la detección temprana ha sido un sello distintivo en el control del cáncer. 

 

La idea fundamental era que se curarían más cánceres si se detectaban y trataban antes de que surgieran los síntomas.

 

Durante las siguientes décadas, se invirtieron cantidades astronómicas de dinero y grandes esperanzas para implementar programas de detección basados ​​en la población.

 

Con el tiempo, la priorización de la detección del cáncer apenas ha disminuido. 

 

La expectativa de éxito ha aumentado bastante y, por ejemplo, la asistencia a la mamografía para la detección temprana del cáncer de mama se ha utilizado como un indicador de calidad del sistema de atención médica. 

 

Los esfuerzos agresivos para diagnosticar el cáncer pre-sintomático se convierten en un recurso atractivo para acelerar la reducción de la mortalidad por cáncer. 

 

Hasta hace relativamente poco tiempo, esto seguía siendo un objetivo difícil de alcanzar. 

 

En la actualidad, se han documentado disminuciones en la mortalidad por cáncer para varios tipos de cáncer. 

 

Sin embargo, la mayor parte de esta mejora parece haber sido debido a los avances terapéuticos en lugar de la detección.

 

Por el otro lado, existen nuevos biomarcadores, por ej. paneles de pruebas genéticas o epigenéticas que reavivan un interés más amplio en la detección del control del cáncer. 

 

Muchas empresas de biotecnología están publicitando ferozmente la adopción de nuevos métodos de pruebas masivas con fines de detección.

 

Siempre se da vuelta sobre lo mismo: “Prevenir es mejor que curar”, “las últimas tecnologías”, el progreso de la ciencia, etc. 

 

El valor de la detección temprana del cáncer mediante el rastreo tiene un atractivo intuitivo tanto para los médicos como para la población en general. 

 

La promoción de los rastreos poblacionales sigue siendo una actividad clave para muchas sociedades y organizaciones benéficas del cáncer. Muchas organizaciones de pacientes, dominadas por sobrevivientes de cáncer, muchos de los cuales están convencidos de que la detección les salvó la vida, se han convertido en defensores poderosos. 

 

Muchos científicos han basado sus carreras en estudios teóricos y empíricos de detección de cáncer. 

Y una comunidad aún mayor de proveedores de atención médica se ganan la vida con pruebas de detección, diagnóstico, tratamiento y la vigilancia de los pacientes con cáncer.

 

 

La detección es un gran negocio:

 

Más detección significa más pacientes, más ingresos clínicos para los departamentos de diagnóstico y clínicos, y más sobrevivientes que necesitan atención y seguimiento. 

 

Los críticos se encuentran con una feroz oposición y no hay muchos cambios. 

 

Sin embargo, creemos que se necesita urgentemente un cambio importante y radical después de más de cuatro décadas de enormes inversiones y expectativas fallidas.

 

 

 

DETECCIÓN TEMPRANA FRENTE A LA EVALUACIÓN PREVENTIVA

 

La detección del cáncer se basa en dos principios fundamentalmente diferentes: detección temprana y prevención. 

 

El enfoque de detección clásico y el enfoque de nuestro ensayo es la detección temprana de cáncer ya invasivo en toda la población. 

 

Algunos ej. son las mamografías para detectar cáncer de mama y el antígeno prostático específico (PSA) para detectar cáncer de próstata. 

 

La suposición es que:

 

Una proporción significativa de los cánceres son inicialmente curables con la prueba de detección, pero progresan a una etapa metastásica e incurable sin la

evaluación. 

 

El objetivo principal de la detección temprana sería reducir la mortalidad por cáncer ya que no puede reducir la incidencia de cáncer (de hecho, aumenta la

incidencia de cáncer a través de sobrediagnóstico). 

 

Sin embargo, a medida que los tratamientos para los cánceres sintomáticos se están volviendo más efectivos, muchos más cánceres que antes sólo

podían curarse mediante la detección temprana ahora son bien manejables cuando los pacientes se han vuelto sintomáticos.

 

Por el contrario, las pruebas de detección preventivas están diseñadas para detectar y eliminar precursores de cáncer en lugar de lesiones malignas

establecidas. 

 

Algunos ejemplos son el PAP para el cáncer cervical y la colonoscopía para el cáncer colorrectal. 

 

Su principal efecto es reducir el riesgo de cáncer a través de una reducción de la incidencia de cáncer, después de la eliminación de lesiones precancerosas. 

 

La reducción de la mortalidad por cáncer se logra a través de la reducción de la incidencia. Por supuesto, las pruebas de detección de prevención también

pueden lograr la detección temprana de tumores malignos asintomáticos. 

 

Desafortunadamente, sin embargo, la mayoría de los tipos de cáncer no tienen una lesión precursora detectable fácilmente establecida. 

 

Por lo tanto, la detección temprana sigue siendo el único objetivo disponible de la detección de la mayoría de las neoplasias malignas humanas.

 

 

 

EFECTIVIDAD DEL RASTREO

 

Detección temprana

 

La detección temprana apunta a reducir la mortalidad por cáncer, pero tal beneficio es decepcionantemente pequeño o no existe. 

 

En varias neoplasias malignas, incluido el neuroblastoma, el cáncer de pulmón con radiografía de tórax  y el cáncer de ovario con el marcador tumoral CA

125,  se abandonaron los esfuerzos de detección ​​en la población general debido a la falta de efectividad, al bajo rendimiento de la prueba de detección, un

inaceptable sobrediagnóstico  o una combinación de ellos. 

 

Para algunas neoplasias malignas, las estrategias de detección temprana todavía se proponen ocasionalmente para pacientes específicos de alto riesgo (por

ej., tomografía computarizada helicoidal de baja dosis para fumadores) o para los portadores de BRCA. 

Sin embargo, en lo que respecta a la detección de toda la población a una edad determinada, el nudo del problema está en la mamografía para el cáncer de

mama y el PSA para el cáncer de próstata.

 

La evidencia es más que abrumadora, muchos estudios muestran que no hay mejora en la mortalidad por cáncer de próstata con el PSA. 

 

 

Solo ensayos con deficiencias evidentes de calidad han sugerido un beneficio de la mortalidad específica del cáncer de mama con la mamografía. 

 

 

Reconocemos que una reducción en la mortalidad por todas las causas puede ser difícil de demostrar después de la detección de un solo cáncer específico. 

 

 

Sin embargo, la mortalidad por todas las causas es el único resultado que no puede clasificarse erróneamente y tiene en cuenta las causas iatrogénicas

de muerte atribuibles al examen de detección. 

 

 

Las estimaciones resumidas de riesgo relativo para la mortalidad por todas las causas son 0.99-1.00 tanto para el PSA como para la mamografía con

intervalos de confianza extremadamente pequeños.

 

Los datos observacionales recientes de los programas de detección basados ​​en la población en Noruega, Países Bajos y Dinamarca tampoco respaldan

ningún beneficio de mortalidad por cáncer de mama clínicamente significativo con la mamografía. 

 

El sesgo de tiempo de anticipación (lead time bias), la cantidad de tiempo entre la detección de un cáncer a través de la detección y su detección esperada si

no se hubiera realizado la detección, es el artefacto clave en el proceso de selección. 

 

Reconocemos que, desde el punto de vista del paciente, tratar un tumor avanzado o metastásico no es equivalente a tratar uno pequeño y localizado. 

 

Sin embargo, si no hay un beneficio de la mortalidad con la detección temprana, parece como un autoengaño.

 

Según un meta-análisis reciente, la evaluación del PSA conduce a siete diagnósticos más de cáncer de próstata por 1000 hombres examinados

debido a un diagnóstico excesivo, mientras que al mismo tiempo, el efecto sobre la mortalidad por cáncer de próstata es 0 o, en el mejor de los casos, 1

muerte menos por cada 1000 pacientes examinados durante 10 años. 

 

Cuando se equilibra la carga social de tener siete pacientes más que se someten a cirugía y terapia adyuvante para un cáncer temprano detectado mediante

la detección, en comparación con uno menos con etapas más avanzadas que requieren un tratamiento más agresivo, es dudoso que este último escenario

sea preferible.

 

 

Detección preventiva

 

La detección preventiva se ha adoptado ampliamente para el ca de cuello uterino y el cáncer colorrectal. 

 

Los beneficios parecen ser más fuertes y no controvertidos. 

 

A decir verdad, los datos de los ensayos aleatorios para las pruebas de detección preventiva cervical están escasamente disponibles, pero los datos observacionales sugieren grandes beneficios. 

 

Para el cáncer colorrectal, los ensayos aleatorios con rectosigmoidoscopia flexible muestran que la incidencia y la mortalidad por causa específica se

reducen; los ensayos aleatorios en la detección de colonoscopia están actualmente en curso.

 

 

Sobrediagnóstico

 

El concepto de sobrediagnóstico del cáncer era en gran parte desconocido hasta la década de los ´90, y fue discutido ferozmente como un problema clínico real introducido por el rastreo de cáncer hasta hace unos años. 

 

Ahora está claro que el sobrediagnóstico es uno de los problemas principales de la detección del cáncer. 

 

Paradójicamente, cuanto mayor es el daño del sobrediagnóstico a través del examen de detección, más personas sobreviven con una etiqueta de cáncer

(debido a que se diagnostica en exceso, nunca los hubiera dañado o matado si no se hubieran detectado), y se hace más popular el examen de detección. 

 

Los grupos de defensores de pacientes crecen con personas que creen que la detección les salvó la vida, y más personas están convencidas de hacerse

estudios preventivos.

 

El diagnóstico excesivo se define como la detección de una enfermedad o afección que no causaría síntomas ni la muerte durante la vida de un individuo. 

 

El sobrediagnóstico no es un desafío importante en el tratamiento y tratamiento de los pacientes sintomáticos. Sin embargo, en la detección de cáncer

basada en la población, donde poblaciones enteras de individuos asintomáticos y presuntamente sanos se someten a pruebas para detectar una enfermedad

potencial, el diagnóstico excesivo es un daño importante. 

 

Cuanto más repetitivo sea el rastreo, más frecuentes serán la presencia de lesiones malignas asintomáticas y mayor será el riesgo de sobrediagnóstico. 

 

 

Por lo tanto, por cada muerte de cáncer evitada, numerosas personas reciben un diagnóstico de cáncer que no habrían experimentado si no se les hubiera

realizado una prueba de detección. 

 

Con más pruebas de detección disponibles en el mercado y anunciadas en la era actual de diagnósticos personalizados, las personas que tienen más acceso

a estas pruebas (a menudo caras) pueden en realidad correr un mayor riesgo de sobrediagnóstico. Paradójicamente, las personas con mejor nivel económico

pueden experimentar un empeoramiento de la salud debido a la detección excesiva y a enfermedad iatrogénica, ya que consumen más información

engañosa y gastan más.

 

 

Más del 20% de los cánceres de mama y más de la mitad de todos los cánceres de próstata son probablemente diagnosticados “en exceso”. 

 

Para la detección preventiva, el diagnóstico excesivo de lesiones precancerosas (como pólipos colorrectales o neoplasia cervical premaligna) también es un

desafío. 

 

El número de pacientes afectados es mayor que para el cáncer, pero el tratamiento a menudo es menos invasivo y perjudicial.

 

Daño

 

Como las investigaciones recientes muestran que la mayoría de los programas de detección de la población no han logrado reducir la mortalidad por cáncer,

surge la pregunta de si han causado algún daño,

más allá de los recursos desperdiciados y los efectos secundarios del tratamiento que pueden ser frecuentes y graves. 

 

La respuesta corta es, inevitablemente sí. 

 

Intervenir en poblaciones sanas y transmitir a una proporción de individuos que pueden tener cáncer, pero que necesitan un diagnóstico adicional para

confirmar o excluir el diagnóstico puede tener implicancias profundas. 

 

No hay duda de que el mensaje causa preocupación y las preocupaciones existenciales, que un diagnóstico confirmado de cáncer causa resultados

psíquicos y somáticos severos y actualmente también quedó demostrado que hay daños inducidos por el estrés independientemente de si el cáncer está

diagnosticado en exceso, es curable o ya es metastásico y letal. 

 

El miedo existencial, las opciones de tratamiento difíciles, los tratamientos invasivos con deficiencias en la calidad de vida a corto y largo plazo, el miedo a la

recurrencia, el estigma, el aislamiento social y otras cepas asociadas con la realidad del cáncer, probablemente contribuyen a eso, en promedio, casi

1 de c/3 pacientes con cáncer cumplen con los criterios para un trastorno psiquiátrico. 

 

El aumento en la incidencia de trastornos psiquiátricos en esta población comienza antes de que se confirme el diagnóstico de cáncer, o durante el

proceso de diagnóstico, con un pico de incidencia justo después del diagnóstico de cáncer. 

 

Este fuerte aumento de los trastornos psíquicos coincide con un aumento similar del suicidio, lesiones iatrogénicas y no iatrogénicas  y eventos

cardiovasculares graves. 

 

Los programas de detección basados ​​en la población aseguran que una proporción innecesariamente grande de la población es lanzada a esta cascada de

peligros encontrados a través del proceso de diagnóstico y después de recibir un diagnóstico de cáncer.

 

Discusión

 

Después de casi medio siglo, la guerra contra el cáncer no se ha ganado de manera decisiva. 

 

Los avances se han producido principalmente en el tratamiento y no en la prevención. 

 

Por lo tanto, aquellos programas que reconsideran radicalmente las estrategias y prioridades dentro del ámbito del control del cáncer serán aquellos de más

calidad. 

 

En Europa la Salud Pública en Suiza y Francia abolieron los programas de detección de mamografías. 

 

Inglaterra espació los tiempos para hacerse mamografías.

 

La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de los EE. UU. hace recomendaciones más fuertes para no rastrear preventivamente el cáncer.

 

Los daños, por otro lado, son de tal magnitud que incluso el creador de la prueba de PSA, en un artículo de opinión único en el New York Times, lamentó su

descubrimiento porque ha creado mucho daño.

 

Las personas deben ser informadas desapasionada y objetivamente. 

 

La falta de éxito en la detección temprana del cáncer no es del todo sorprendente. La célula que primero sufre una transformación maligna debe multiplicarse

muchas veces antes de que un cáncer se vuelva detectable, esto es cuando el número de células es del orden de 10 9 . 

 

Con una enorme variabilidad en la tasa de crecimiento, este proceso generalmente toma muchos años o décadas; para el cáncer de mama, puede comenzar

en el estado embrionario. 

 

Las predicciones de que las futuras herramientas de detección podrían ser mejores que las existentes son abundantes. Por ejemplo, se encuentran en

proceso nuevas técnicas de imagen altamente sensibles, detección de tumor circulante mediante ADN y biomarcadores proteómicos. 

 

No hace falta decir que es deseable que haya pruebas de detección con mejor rendimiento que las disponibles hoy en día. Sin embargo, también es de

prestar atención a que estas pruebas, a medida que se agregan al armamento de la detección, también conduzcan  a un diagnóstico excesivo, un tratamiento

excesivo (con daños no relacionados con cualquier posible beneficio) y el estigma del paciente.

 

No hay garantía de que el diagnóstico excesivo después del aumento de la intensidad del diagnóstico se limite a los cánceres cuya documentación ya es

abrumadora: neuroblastoma, melanoma maligno y cáncer de tiroides, mama y próstata. 

 

El diagnóstico excesivo de la mayoría de los sitios y tipos de cáncer podría ser una consecuencia inevitable de una mayor intensidad diagnóstica. 

 

Si la detección  temprana es de hecho menos útil y más dañina de lo que pensábamos, una pregunta importante es cómo desenmarañar su respaldo

generalizado a nivel de la población. 

 

Una opción es apuntar a la de-implementación de su uso a nivel de población. Esto debería hacerse preferiblemente de manera organizada, utilizando una

metodología de investigación para poder medir sus efectos. 

 

Una segunda opción sería trabajar acortando más los rangos de edad recomendados y disminuyendo la frecuencia de los intervalos de detección, reduciendo

así la  aceptación total de estas pruebas de detección. 

 

Una tercera opción sería centrarse más en los aspectos compartidos de la toma de decisiones. Por ejemplo, uno podría presentar las recomendaciones de

detección como una elección de la enfermedad  que preferiría no experimentar, esto puede ser más realista y respetuoso con los deseos de las personas en

lugar de hacer que la detección no esté completamente disponible. 

 

Sin embargo, todavía debemos ser honestos con nosotros mismos y con nuestros pacientes sobre lo que puede lograr la detección y lo que (en su mayoría)

no puede lograr.

 

 

 

https://doi.org/10.1111/eci.13062

 

European Journal of Clinical Investigation