En 2016, la campaña de acceso de prevención, una iniciativa de equidad en la salud con el objetivo de poner fin a la pandemia del VIH/SIDA, así como el estigma relacionado con el VIH, lanzó la iniciativa No detectable = No transmisible (ND = NT).

 

Significa que las personas con VIH que reciben terapia antirretroviral (TARV) y han alcanzado y mantenido una carga viral indetectable no pueden transmitir el virus a otras personas. 

 

Este concepto, basado en evidencia científica sólida, tiene amplias implicancias para el tratamiento de la infección por VIH desde un punto de vista científico y de salud pública, para la autoestima de las personas (al reducir el estigma asociado con el VIH) y para ciertos aspectos legales de la criminalización del VIH.  

 

Revisión de la evidencia

Un gran avance en la terapéutica del VIH/SIDA se produjo en 1996 con el advenimiento de las combinaciones de 3 fármacos de antirretrovirales, incluidos los inhibidores de la proteasa, recientemente desarrollados. 

Estos regímenes terapéuticos dieron lugar a disminuciones sustanciales de la carga viral (generalmente por debajo del nivel de detección plasmática) y sostenidas durante períodos prolongados en un alto porcentaje de pacientes. 

Aunque no fue apreciado en ese momento, el logro sostenido de una carga viral indetectable fue probablemente el punto definitivo para que el concepto ND = NT se convirtiera en una realidad.La prueba de ese concepto esperaría más ensayos clínicos y estudios de cohorte. 

Según una revisión de los datos científicos, una declaración de Suiza en 2008 indicó que las personas con VIH que no tenían ninguna otra infección de transmisión sexual y que lograron y mantuvieron una carga viral indetectable durante al menos 6 meses, no transmitieron el VIH de manera sexual. 

Esta fue la primera declaración del concepto ND = NT,  pero no fue aceptada universalmente porque carecía del rigor de los ensayos clínicos aleatorios.

En 2011, el estudio 052 de la Red de Ensayos de Prevención del VIH comparó el efecto del inicio temprano con el inicio tardío de la TARV en la pareja con VIH entre 1763 parejas con discordancia de VIH, de las cuales el 98% eran heterosexuales. 

El hallazgo de una reducción del 96,4% en la transmisión del VIH en el grupo “Tratamiento precoz”, en comparación con los del grupo retrasado, proporcionó la primera evidencia de tratamiento como prevención en un ensayo clínico aleatorizado. 

En ese momento, el estudio no podía concluir cuánto podía perdurar el hallazgo o proporcionar una correlación precisa de la falta de transmisibilidad con una carga viral indetectable. Es importante destacar que, después de 5 años adicionales de seguimiento, se validó el efecto duradero y protector de la TARV temprana para mantener la supresión viral y prevenir la transmisión del VIH. No hubo transmisiones vinculadas cuando la carga viral fue suprimida de forma duradera por la TARV. 

Estudios posteriores confirmaron y ampliaron estos hallazgos. 

 

El estudio PARTNER 1 determinó el riesgo de transmisión del VIH a través de relaciones sexuales sin preservativo en 1166 parejas con discordancia en las que la pareja con VIH estaba recibiendo TARV y había logrado y mantenido la supresión viral (carga viral de ARN del VIH-1 < 200 copias/ml). Después de aproximadamente 58000 actos sexuales sin preservativo, no hubo transmisiones vinculadas del VIH.

 

Dado que en el estudio PARTNER 1 solo una minoría de las parejas discordantes eran hombres que tenían sexo con hombres (HSH), no había suficiente poder estadístico para determinar el efecto de una carga viral indetectable en el riesgo de transmisión para el sexo anal receptivo. En este sentido, el estudio Opposites Attract evaluó transmisiones que involucraban a 343 parejas de homosexuales discordantes en Australia, Brasil y Tailandia. Después de 16800 actos de relaciones sexuales anales sin preservativo, no hubo transmisiones de VIH vinculadas durante 588,4 años de seguimiento durante los cuales la pareja con VIH tuvo una carga viral indetectable (<200 copias / ml). 

Sobre la base de estos estudios, el estudio PARTNER 2 demostró de manera concluyente que no hubo casos de transmisión del VIH entre parejas homosexuales discordantes en casi 77000 actos sexuales sin preservativo si la pareja con VIH había logrado la supresión viral y la pareja no infectada no estaba recibiendo profilaxis previa o posterior a la exposición. 

La validez del concepto ND = NT depende de lograr y mantener una carga viral indetectable en una persona con VIH. 

 

Esto pasa a ser un objetivo aspiracional y ofrece esperanza para las personas con VIH. 

 

Los principios involucrados en lograr y mantener una carga viral indetectable se relacionan con: 1) Tomar los antirretrovirales como se indica y adherir al tratamiento; 2) Tiempo para que ocurra la supresión viral; 3) Realizarse los estudios de carga viral y 4) El riesgo de interrumpir la TARV.

 

• Para que la TARV proporcione el máximo beneficio, es esencial tomar los medicamentos según lo indicado.

 

• Lograr una carga viral indetectable puede llevar hasta 6 meses de TARV. Una vez logrado, se requiere una adherencia continua.

 

• Las pruebas de carga viral deben realizarse cada 3-4 meses después de que el nivel de ARN del VIH-1 en plasma llegue a ser indetectable (<200 copias/ml). A partir de que la supresión viral y el estado inmunológico se mantienen estables durante más de 2 años, la prueba de carga viral se puede extender a cada 6 meses. 

 

 

• Detener la TARV niega la validez de asumir que ND = NT.

Cumplir con la TARV según lo prescrito es esencial para lograr y mantener una carga viral indetectable. El CDC informó que, en EEUU, de los pacientes con VIH que recibieron atención clínica en 2015, casi el 20% no había logrado la supresión viral (< 200 copias de ARN del VIH-1 / ml) en su último informe. También observó que, ese mismo año, el 40% de los individuos en la atención clínica del VIH no había mantenido la supresión viral durante más de 12 meses. 

La falta de adherencia a la TARV se asocia con muchos factores, entre ellos, la falta de accesibilidad a la atención médica de calidad. 

La orientación de que la supresión viral medida a los 6 meses después de comenzar la terapia es necesaria para ND = NT tiene varios orígenes. 

Primero, el ensayo Partners PrEP, un estudio de cohorte prospectivo realizado entre 4747 parejas heterosexuales discordantes de VIH en Kenia y Uganda diseñado para determinar el riesgo de transmisión del VIH antes y después de lograr la supresión viral (<80 copias de ARN del VIH-1 / ml). La incidencia de VIH antes del inicio de la TARV fue de 2.08 por cada 100 personas/año, 1.79 durante 0 a 6 meses después del inicio de la TARV y 0.00 con más de 6 meses de TARV, lo que indica que el riesgo residual de transmisión del VIH persiste durante los primeros 6 meses de tratamiento, tiempo durante el cual hay una supresión incompleta del VIH en la sangre y en los compartimentos genitales. 

En segundo lugar, se produjo un caso de transmisión vinculada en el PARTNER 1 cuando la pareja tratada había estado tomando ART durante menos de 4 meses y antes de la supresión viral completa. 

Estos hallazgos respaldan el requisito de 6 meses de TARV para lograr la supresión virológica.

El programa recomendado para las pruebas de carga viral para personas con VIH en EEUU, de acuerdo con las Directrices del Panel sobre Antirretrovirales para adultos y adolescentes, incluye pruebas: 1) al momento de ingresar a la atención, 2) al inicio de la TARV o en el momento de la modificación del régimen de tratamiento y 3) 2 a 8 semanas después del inicio o modificación de la TARV. Se repite cada 4 a 8 semanas hasta que la carga viral del ARN del VIH-1 se suprima a menos de 200 copias de ARN del VIH-1 / ml y luego cada 3 a 4 meses. 

Para las personas que siguen el tratamiento con una carga viral suprimida sistemáticamente y un estado inmunológico estable durante más de 2 años, el Panel propone que el monitoreo se pueda extender a intervalos de 6 meses.

Detener la TARV representa un desafío importante para la implementación exitosa de ND = NT.

Cuando se suspende la TARV el rebote viral generalmente ocurre dentro de 2 a 3 semanas. 

 

Los ensayos clínicos SPARTAC y SMART utilizaron la interrupción de la TARV para determinar si existía el mismo grado de protección contra la progresión al SIDA en intervalos definidos o entregados continuamente. En ambos estudios, detener la TARV dio como resultado un rebote viral a niveles que se habrían asociado con un mayor riesgo de transmisión del VIH. 

Una revisión sistemática de 12 estudios clínicos recientes concluyó que existe un riesgo insignificante (0,00 transmisiones/100 personas/año, IC 95%, 0,00-0,28) de la transmisión sexual del VIH entre parejas discordantes cuando la pareja con VIH se adhiere a la TARV y mantiene una carga viral suprimida (<200 copias de ARN del VIH-1/ml) que se mide de manera rutinaria cada 4 a 6 meses. 

Para mejorar el éxito general del concepto ND = NT, es importante implementar programas que ayuden a los pacientes a permanecer en la atención y afrontar los desafíos en sus vidas que resultan en la interrupción de la TARV.

En resumen, a pesar de que los datos clínicos que respaldan el concepto de ND = NT se han estado acumulando durante más de una década, solo recientemente ha surgido una evidencia abrumadora para proporcionar la base firme para aceptar este concepto como científicamente sólido. 

 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2720997