No hay beneficio comprobado de la rápida reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión severa asintomática, y la mayoría de los pacientes que consultan en guardia pueden tratarse como pacientes ambulatorios. 

 

El manejo óptimo de los pacientes con hipertensión areterial asintomática grave no está claro. 

 

Los datos del registro de estudio del tratamiento de la hipertensión aguda (STAT) indican que el tratamiento ambulatorio de los pacientes con hipertensión aguda grave es deficiente y que muchos pacientes se pierden de seguimiento poco después de la evaluación [1].

 

Además, muchos de estos pacientes regresarán a la guardia por hipertensión no controlada recurrente dentro de los tres meses siguientes.

 

Hay varias preguntas relacionadas con el tratamiento de pacientes con hipertensión asintomática grave:

 

▄  ¿Qué tan rápido debe reducirse la presión arterial? 

 

- La presión arterial debe reducirse durante un período de horas a días, aunque pueden ser necesarias reducciones más lentas en adultos mayores con alto riesgo de isquemia cerebral o miocárdica como resultado de una reducción excesivamente rápida de la presión arterial.

 

▄ ¿Cuál es el objetivo de presión arterial durante este período de tiempo?

 

- La presión arterial generalmente se debe bajar a <160 / <100 mmHg. 

 

Sin embargo, la presión arterial media no debe reducirse en más de 25 a 30% durante las primeras dos a cuatro horas. Por lo tanto, el objetivo de presión arterial a corto plazo durante las primeras horas, puede estar por encima de 160/100 mmHg en pacientes que presentan presiones muy altas. 

 

Este enfoque no ha sido bien estudiado y se basa principalmente en la experiencia.

 

A largo plazo, la presión arterial generalmente se debe reducir aún más (por ejemplo, <140 / <90 mmHg o <130 / <80 mmHg). 

 

▄ ¿Cómo se debe lograr este objetivo? 

 

- La estrategia para disminuir la presión arterial en estos pacientes depende de si la presión arterial debe disminuirse más rápidamente (período de horas)o menos rápidamente (período de días). 

 

Recordá que llevar a los pacientes a una habitación tranquila para descansar puede provocar una caída en la presión sistólica de 10 a 20 mmHg o más.  (Ver Fig. 1).

Fig. 1

 

▄  Si es necesario disminuir la presión arterial durante un período de horas, algunos médicos usan IECA o amlodipina via oral, a pesar de su eficacia variable.

 

Los medicamentos de acción corta se usan más comúnmente cuando la presión arterial debe estar por debajo de un umbral arbitrario antes del alta. 

 

De lo contrario, muchos médicos prefieren los medicamentos de acción prolongada (p. Ej., Amlodipina, clortalidona) y una visita de seguimiento a la consulta de atención primaria en 1 o 2 días.

 

▄ En general, el manejo implica la reanudación o el inicio del tratamiento antihipertensivo o la adición de otro fármaco (en pacientes que reciben tratamiento actualmente).

 

Rapidez en la reducción de la presión arterial: 

 

La rapidez con la que la presión arterial debe bajar es controvertida y no se basa en pruebas médicas de alta calidad. 

 

En ausencia de síntomas, se sugiere una reducción gradual de la presión durante un período de varias horas a varios días.

 

Esta sugerencia busca contrarrestar dos preocupaciones principales 

 

● El riesgo de eventos adversos (p. Ej., ACV, lesión renal aguda o IAM) que puede ocurrir si la presión arterial desciende demasiado rápido o hasta un nivel por debajo de la capacidad de autorregulación para mantener una perfusión tisular adecuada. 

 

● El riesgo potencial de eventos cardiovasculares si la presión arterial no se reduce lo suficientemente rápida y suficientemente. 

 

Los médicos de guardia son los que se ven más tironeados por situaciones legales que motivan actuar más rápido pero: No hay beneficio comprobado de la rápida reducción de la presión arterial en pacientes con hipertensión asintomática severa, y la mayoría de los pacientes que  consultan en guardia pueden tratarse como pacientes ambulatorios. 

 

Los siguientes hallazgos son ilustrativos:

 

● En un estudio retrospectivo, 59.535 pacientes que se presentaron en el entorno ambulatorio con urgencia hipertensiva, no tuvieron un beneficio sustancial por haber sido enviados a la guardia en comparación con el envío a casa desde el consultorio para el tratamiento ambulatorio de su hipertensión arterial. 

 

A los seis meses, las tasas de eventos cardiovasculares mayores fueron bastante bajas (0.9%) y similares en ambos grupos, y los pacientes enviados a sus hogares tuvieron tasas de ingreso hospitalario más bajas durante los 30 días siguienes (48 contra 59%). 

 

Aunque las tasas de control de la presión arterial fueron más altas al mes en los pacientes remitidos al servicio de urgencias, no hubo diferencias a los seis meses.

 

● Otro gran estudio retrospectivo examinó a 1016 de estos pacientes que acudieron a un servicio de urgencias; 435 pacientes recibieron tratamiento agudo de la hipertensión arterial y 581 pacientes no lo recibieron.. 

 

No hubo diferencias en el retorno al departamento de emergencias a las 24 horas y a los 30 días, y no hubo diferencias en la mortalidad a los 30 días y al  año.

 

Los eventos adversos de bajar rápidamente la presión arterial son más frecuentes al usar nifedipina sublingual, que a menudo conduce a una reducción de la presión arterial impredecible así como a complicaciones isquémicas graves.

 

En pacientes previamente no adherentes al tratamiento, la reanudación de sus medicamentos de rutina suele ser suficiente. A veces será necesario:

 

Fuente: Up to date

 

[1] https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S000287030900547X