Los nuevos fármacos oncológicos
El objetivo final de todos los fármacos oncológicos es mejorar los puntos finales centrados en el paciente.
Estos puntos finales se consideran "resultados duros", lo que significa que son intrínsecamente valiosos para los pacientes.
Ellos son: 1) Aumentar la sobrevida global (SG); 2) Mejorar la calidad de vida (CDV) o 3) Ambos.
Sin embargo, en la actualidad, muchos fármacos son aprobados o utilizados basándose únicamente en su capacidad para mejorar puntos finales no tan trascendentes (conocidos como surrogantes: lo equivalente a resultados intermedios). Esto es: resultados que no son intrínsecamente significativos, sino que pretenden predecir resultados duros.
En oncología, los surrogantes más comúnmente utilizados son los relacionados con la tasa de respuesta; es decir, un conjunto de criterios que caracterizan la disminución tumoral y el tiempo transcurrido para que se produzcan los puntos finales de los eventos, como la sobrevida libre de progresión (SLP) o la sobrevida libre de recurrencia (SLR).
Ambos son puntos finales compuestos en los que la efectividad se mide en disminución de un crecimiento tumoral más allá de un umbral arbitrario (progresión) o de la repetición detectable de la enfermedad, o de la muerte.
Existe un debate sobre si la SLP es intrínsecamente significativa, ya que los pacientes “no cambian clínicamente” cuando cruzan ese umbral arbitrario de "progresión", por lo que muchos también la consideran un surrogante o sustituto.
Los puntos finales surrogantes pueden y deben ser utilizados para la toma de decisiones de la práctica clínica en circunstancias específicas, pero hoy en día se utilizan mucho más allá de lo que es justificable, se intentan aprobar muchas drogas oncológicas muy costosas demostrando estos puntos sustitutos como puntos finales.
Muchas publicaciones han tenido estos resultados como puntos finales.
El uso adecuado de los surrogantes debe limitarse a situaciones en las que los estudios de validación demuestran que pueden mejorar la sobrevida o la calidad en forma significativa.
Tené en cuenta que estos estudios de validación están limitados al tipo específico de tumor, las metástasis que producen, los tipos de tratamientos (medicamentos citotóxicos versus fármacos dirigidos) y los coadyuvantes específicos que mejoran o no los resultados sustitutos.
Por ejemplo, podemos considerar si los fármacos citotóxicos que mejoran la SLP (punto final subrogante) en el cáncer colorrectal metastásico de primera línea también mejora la sobrevida total (punto final duro).
Sería ideal que los surrogantes se utilizaran solo después de que se midieron los puntos finales con esas drogas.
Esto actualmente NO SUCEDE.
El uso de los surrogantes se ha generalizado desde el 2009. Hay muchas compañías farmacéuticas interesadas en la aprobación de nuevos fármacos costosísimos.
De los medicamentos aprobados por la FDA para 83 indicaciones oncológicas: 55 (66%) fueron aprobados sobre la base de resultados surrogantes, con 31 aprobados en base a la tasa de respuesta y 24 en base a la sobrevida libre de progresión.
El 100% de las drogas que se aprobaron de una forma rápida y el 51% de las aprobaciones tradicionales se basó en los efectos del tratamiento con resultados surrogantes.
Varios fármacos que actualmente se comercializan no han demostrado ninguna ganancia en la sobrevida.
Cuando se utilizan criterios surrogantes los resultados de sobrevida son desconocidos o débiles, a pesar de los tremendos avances en las ciencias genómicas y en la calidad de las imágenes.
Todavía no hay sustituto perfecto que prediga invariablemente la variable de interés.
La validación adecuada de un tratamiento se debería basar en metaanálisis de todos los ensayos que midieran el efecto de una droga o de la intervención tanto en el resultado surrogante como en el resultado principal.