Alguna vez, la analgesia pareció sencilla. Uno usaba un modelo de escalera adicionando fármacos. 

 

Si bien las recomendaciones en los libros de texto y las guías eran categóricas también tenían aspectos conflictivos. 

 

Experimentos recientes y revisiones sistemáticas muestran que los fármacos rara vez superan al placebo de manera significativa en el

DOLOR CRÓNICO. [1]

 

Incluso los viejos estándares como el paracetamol y la amitriptilina no resisten un examen cuidadoso de ensayos aleatorizados controlados contra

placebo. [2-3]

 

La evidencia reciente confirma que la gabapentina y la pregabalina no son útiles para la lumbalgia o la ciática. [4-5]

 

 

Problemas con estos medicamentos

 

①   Ambos son costosos y son drogas que pueden llevar a un potencial abuso.

 

 

 

② La gabapentina puede causar depresión respiratoria grave, incluso sin opioides concomitantes. 

 

 

③ Varios artículos destacan que en el tratamiento del dolor neuropático clásico,( por ej.: neuralgia posherpética o neuropatía diabética dolorosa) con

 

gabapentina la cantidad de personas que se benefician en relación a la cantidad de personas que se perjudican es aproximadamente la misma!

 

Dentro de los 2 días de tomar gabapentina 100-900 mg/día, los pacientes pueden conocer si tendrán un beneficio o no. 

 

En el mejor de los casos 1 de 6 resultará beneficiado. 

 

Rara vez se justifican dosis más altas o un tratamiento más largo. 

 

 

Del mismo modo, en 2015 Therapeutics Letter concluyó que menos de 1 de cada 10 personas tratadas con pregabalina, venlafaxina o duloxetina

experimentan una disminución significativa del dolor. 

 

④ Las dosis más altas aumentan los daños sin una mejor analgesia.  

 

Tanto gabapentina como pregabalina aumentan los eventos adversos en comparación con el placebo con dosis más altas. 

 

Los eventos adversos más comunes de la gabapentina son mareos, somnolencia, confusión, ataxia, aturdimiento, letargo y edema. 

 

La pregabalina aumenta la somnolencia, vértigo, ataxia, aumento de peso, edema periférico, visión borrosa, diplopía y dolor de cabeza.

 

Las dosis más altas no provocan mayor alivio del dolor

 

Gabapentina: Las conclusiones surgen de 8 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)

 

Pregabalina: Se evaluaron  14 ECA que compararon pregabalina con placebo durante 4 a 16 semanas.

 

 

Limitaciones

 

Los ensayos aleatorios generalmente reclutaron pacientes "ideales" sin condiciones clínicas que pueden aumentar los efectos adversos o reducir la eficacia, como la

 

función renal deteriorada, el equilibrio o la fragilidad.

 

Ambos fármacos se excretan en orina. 

 

Para la pregabalina, la interrupción por efectos adversos fue más común en personas con una tasa de filtración glomerular reducida y lo mismo puede esperarse de la

 

gabapentina. 

 

Las personas que previamente habían probado estas drogas sin alivio fueron excluidas. 

 

Estos y otros sesgos importantes significan que los resultados de los ECA representan el mejor caso para los beneficios y los daños, exagerando lo

 

que se puede esperar en el mundo real.

 

 

Consideraciones útiles de manejo: Acordate!

 

Con 2 días de tratamiento podés saber si sirven para algo estos medicamentos. 

 

Para los pacientes que desean probar la gabapentina, 300-900 mg / día es un punto de partida razonable, pero se ha reportado una toxicidad significativa con dosis tan

bajas como 100 mg / día. 

 

Cuando no hay una disminución clínicamente significativa en el dolor, "aumentar la dosis" no es racional. 

 

Dosis de pregabalina tan bajas como 50-100 mg / día también causan efectos adversos intolerables para algunos. 

 

Si no se logra un alivio útil en dosis modestas, las dosis más altas son igualmente irrazonables. 

 

En general, tiene poco sentido clínico exceder los 1800 mg / día de gabapentina o 300 mg / día de pregabalina.

 

Si un paciente mejora, usá la dosis efectiva más baja. 

 

Recordá que muchas condiciones dolorosas mejoran espontáneamente con el tiempo. 

 

Reevaluá la terapia regularmente, dada la falta de datos a largo plazo para respaldar el tratamiento en curso. 

 

Los nuevos problemas de salud pueden hacer que los pacientes sean más  vulnerables al deterioro del equilibrio o cambios en el estado mental.

 

Como deprescribir:

 

Disminuir la dosis en unos pocos días o semanas puede evitar síntomas de abstinencia potencialmente significativos, como diaforesis, ansiedad, palpitaciones,

confusión.

 

Conclusiones

 

• Muchos pacientes reciben dosis muy altas, en contra la mejor evidencia.

 

• La mayoría de los pacientes no se beneficiarán con la gabapentina o la pregabalina para el dolor.

 

• No esperes un mejor alivio del dolor de altas dosis.  

 

• En cualquier dosis, evaluá el beneficio o daño dentro de 1-2 semanas para considerar ir disminuyendo la dosis y suspender.

 

 

[1]  http://www.cfp.ca/content/63/11/844.long

 

[2]  DOI: 10.1136/bmj.h1225

 

[3]  DOI: 1002/14651858.CD008242.pub3

 

[4]  DOI: 1371/journal.pmed.1002369

 

[5] DOI: 1371/journal.pmed.1002369