El año pasado, el Colegio Americano de Cardiología (ACC) y la Asociación Americana del Corazón (American Heart Association-AHA) actualizó la guía sobre el manejo de colesterol.

 

La recomendación fue que “…En adultos de 75 o más años con un nivel de LDL de 70 a 189 mg/dl, el inicio de una estatina de intensidad moderada puede ser razonable". 

 

Si esta recomendación se hace efectiva, se estima que millones de adultos mayores podrían estar potencialmente en riesgo de efectos adversos relacionados con las estatinas, con escasos beneficios. 

 

Según la misma guía, "… en los pacientes mayores de 75 años, la evidencia que proviene de ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento con estatinas no es sólida…"

 

En el consejo que enuncia ACC/AHA, la edad cuenta como un factor de riesgo. 

 

La edad es un poderoso factor de riesgo de la población, pero no refleja necesariamente el riesgo individual. 

 

Las recomendaciones resumidas en las guías deben ser consistentes con la evidencia, no tener sesgos y no ser ambigüas. 

 

La evidencia que respalda la prevención primaria con estatinas en adultos mayores de 75 años es limitada, y mucho más para el punto de corte establecido como umbral de tratamiento en este grupo (LDL superior a 70 mg/dl). 

 

En 8 ensayos de prevención primaria en los que participaron individuos sin diabetes, el nivel promedio de LDL al ingreso fue de 140 mg/dl o más (no de 70 mg/dl o más). 

 

El único estudio de prevención primaria con un nivel de LDL de inicio sustancialmente más bajo fue el JUPITER, en el que, entre los criterios de elegibilidad se incluyó, además, tener un nivel elevado de proteína C reactiva altamente sensible (un factor de riesgo separado de enfermedad vascular). 

 

En el JUPITER, los participantes del estudio tenían una edad media de 66 años y un nivel de LDL promedio de 108 mg/dl al entrar al estudio, lo que representa un grupo más joven y con un nivel de LDL más alto que el abordado en la recomendación ACC/AHA.

 

Al considerar las recomendaciones generales, es importante reconocer que el beneficio proporcional de manejar colesterol alto es mayor para los adultos menores de 65 años que para los mayores. 

 

La evidencia de beneficio para los mayores de 65 años NO implica que esto sea trasladable mayores de 75 años, y lno hay datos de ensayos clínicos que demuestren beneficios de las estatinas para la prevención primaria en este grupo (adultos mayores de 75 años). 

 

En el ensayo PROSPER, el único ensayo de tratamiento con estatinas que incorporó pacientes con una edad media mayor de 75 años (n= 5804; la edad media al ingreso al estudio fue 75,4 años), el nivel de LDL de ingreso promedio fue de 147 mg/dl, que es el doble del umbral de colesterol LDL para el cual ACC/AHA recomiendan las estatinas.  

 

Por otra parte, en este ensayo, 2565 participantes (44%) ya tenían enfermedad vascular establecida (es decir, se trató de prevención secundaria). 

 

En la cohorte de prevención primaria de pacientes sin enfermedad vascular, no hubo un beneficio significativo de las estatinas en el punto final compuesto de muerte coronaria, infarto de miocardio no mortal y accidente cerebrovascular mortal o no mortal.

 

 

¿Mejora la mortalidad?

 

En la guía de ACC/AHA la evidencia no muestra ningún beneficio de mortalidad por el tratamiento con estatinas en personas mayores de 75 años. Al contrario, otros informes sugieren evidencia de daño (incluida la posibilidad de un aumento de la mortalidad) con el uso de estatinas en este grupo etáreo. 

 

Los datos sugieren que el tratamiento con estatinas NO ofrece beneficio alguno para la prevención primaria en pacientes mayores de 75 años sin diabetes. 

 

Un meta-análisis de 28 ensayos clínicos aleatorios mostró un beneficio significativo de las estatinas en pacientes con hipercolesterolemia y enfermedad vascular establecida en todos los grupos etáreos, incluidos los mayores de 75 años. Para prevención primaria en mayores de 70 años no hubo beneficio significativo.

 

Tampoco se habla en la guía de cuándo interrumpir el tratamiento con estatinas en adultos mayores de 75 años. 

 

A medida que los pacientes envejecen, aumenta la probabilidad de que tengan múltiples comorbilidades que requieran muchos medicamentos. 

 

Es importante evaluar cada medicamento para maximizar el valor y minimizar los efectos adversos. 

 

La decisión sobre la continuación de los medicamentos debe reexaminarse periódicamente, informando sobre la evidencia de beneficios y daños, teniendo en cuenta los valores y las preferencias de los pacientes y con un enfoque que enfatice la toma de decisiones compartida.

 

Las decisiones sobre cuándo interrumpir la terapia preventiva con una estatina pueden clasificarse en varias categorías. 

 

▄  La primera categoría incluye a pacientes mayores frágiles, incluidos aquellos con demencia grave u otras enfermedades que probablemente limiten la esperanza de vida. Para estos pacientes, hay pocas probabilidades de beneficio cardiovascular en prevención primaria o secundaria de las estatinas, por lo que los médicos pueden considerar suspender estos medicamentos. 

 

▄  La segunda categoría implica el uso de estatinas para la prevención secundaria en pacientes con antecedentes de eventos o enfermedades cardiovasculares. En prevención secundaria, la ventana durante la cual se puede ver un beneficio de las estatinas es de aproximadamente 2 a 3 años. Entonces, mientras la prevención de la enfermedad cardiovascular recurrente sea coherente con los objetivos del paciente y su familia, las estatinas deberían continuar.

 

▄ Una tercera categoría incluye a pacientes con DBT que tienen más de 75 años. Si bien no hay ensayos aleatorios disponibles, los datos de observación respaldan las estatinas continuas para todos los individuos en este grupo, incluidos los pacientes mayores de 85 años de edad. 

 

▄  La cuarta categoría incluye el uso de estatinas para la prevención primaria en adultos sanos de 75 años o más. Aquí la evidencia es limitada y la probabilidad de beneficio se ve afectada por la edad y los factores de riesgo, entonces se recomienda realizar un abordaje enfocado en la toma de decisiones compartidas, comunicando adecuadamente sobre la incertidumbre de la evidencia sobre el beneficio de estatinas en este grupo de pacientes.

 

JAMA. Published online March 11, 2019. doi:10.1001/jama.2019.1676