El Instituto Nacional de Excelencia en Salud  Atención del Reino Unido (NICE, en inglés) actualizó y reemplazó su guía sobre trastornos alimentarios del 2017 (1).

 

Las nueva guía hace hincapié en que los trastornos alimentarios tienen una mortalidad muy alta (por suicidio o por complicaciones del trastorno), mayor que la de cualquier afección de salud mental, y que están asociados a comorbilidades como ansiedad, depresión, autolesión y trastorno de personalidad.

 

La variedad de afecciones y conductas clasificadas como trastornos de la alimentación (anorexia nerviosa, bulimia, trastorno por atracón y otros trastornos específicos de la alimentación) causan mucha angustia y preocupación para los pacientes y sus familiares y amigos.

 

La edad de presentación más común tanto en hombres como en mujeres es de 13 a 17 años, pero los trastornos alimentarios pueden desarrollarse a cualquier edad. En el Reino Unido, 1 de cada 4 personas que sufre este problema es hombre.  

 

Un estudio reciente de la organización benéfica Beat demostró que, en promedio, hay un período de 3.5 años de promedio entre el inicio de los síntomas y el comienzo del tratamiento. 

 

Esta demora es el tiempo que toman las personas para reconocer los síntomas en sí mismos, luego demoran un año más antes de buscar ayuda: esto significa que para cuando un paciente se sienta frente a su médico en busca de apoyo, es posible que hayan estado con síntomas durante alrededor de 3 años. 

 

La demora final comprende un período en el que los médicos de cabecera no actúan inmediatamente para realizar una evaluación y un tratamiento apropiados. 

 

Actualmente la guía recomienda “…interconsultar de inmediato…”  y dar prioridad al tratamiento temprano de personas con síntomas más graves. 

 

Claves de manejo

 

1. Tenerlo en el radar

 

Algunos profesionales de la salud comentan que "nunca ven" trastornos de la alimentación; sin embargo, la prevalencia del trastorno alimentario es alta. Se estima que si un médico general tiene una cápita promedio de 2000 pacientes: 1 o 2 sufren anorexia, 18 bulimia y hasta el 10% de las mujeres jóvenes en la lista utilizará alguna maniobra de reducción de peso. 

 

Estar alerta a la posibilidad de problemas de alimentación cuando los pacientes presenten síntomas no relacionados con la alimentación, y hacer preguntas sobre problemas de alimentación cuando los pacientes presenten síntomas relevantes.

 

Las personas rara vez buscan ayuda directamente para el trastorno alimentario ya que pueden no verlo como un problema. 

2. Conocer las quejas comunes que se presentan 

 

Malestar gastrointestinal, trastornos menstruales (ej. amenorrea), solicitud de pruebas de alergia (o intolerancia al gluten), estreñimiento, infertilidad y los "problemas de peso" con anticonceptivos, son síntomas comunes en personas con trastornos alimentarios. 

 

Es probable que el trastorno alimentario tenga un propósito para el individuo, brindando alivio en momentos estresantes, ejerciendo control en al menos un área de su vida difícil, o (en su opinión) controlando su peso, por lo que es posible que no lo hablen con su médico.

 

 

3. Hacer preguntas sensibles y útiles

 

■ ¿Te preocupás mucho por tu peso? ¿demasiado tal vez?

■ Te ves bastante delgado. ¿Eso te preocupa?

■ ¿Pasas mucho tiempo pensando en tu peso y en lo que comés?

■ ¿Tu peso afecta la forma en que te sentís acerca de vos mismo? 

■ ¿Te preocupa que hayas perdido el control sobre cuánto comes? 

■ ¿Alguna vez comés en secreto? 

■ ¿Te da la sensación que estás enfermo cuando te sentís incómodamente lleno? 

 

 

4. Recordar que los trastornos alimentarios hablan acerca de control

 

Para ayudar a los pacientes con trastornos de la alimentación es importante recordar que estas condiciones se relacionan con el control y, a menudo, los hábitos alimentarios son los únicos comportamientos que la persona se siente capaz de controlar en lo que puede ser una situación muy estresante de su vida o si ha sufrido traumas en su pasado. Si ha sido acosada, maltratada o está bajo una gran presión psicológica, puede ser que lo único que puede sentirse capaz de controlar es lo que hace y lo que lleva a su boca (anorexia). 

 

Con la bulimia, hay tanto control como falta de control, ya que tratan de compensar los comportamientos de atracón con ejercicio, purga o, a veces, diuréticos y laxantes.

 

Al abordar sus problemas, no es útil centrarse solo en la comida (evitando los incentivos para "solo tratar de comer un poco más", como por ejemplo, en la anorexia). También hay que considerar los comportamientos angustiantes.

 

Ayudar a los pacientes a recuperarse es un proceso lento y lleno de baches, y establecer una relación con ellos tomándose el tiempo necesario es crucial para su recuperación.

 

 

5. Intervención temprana = mejor pronóstico, por lo tanto, interconsultar temprano

 

La recomendación es que la interconsulta a un equipo de especialistas sea "inmediata o lo más rápida posible". No hay duda de que cuanto antes las personas reciban tratamiento, mejores serán sus resultados. Si no hay un equipo de especialistas a nivel local, interconsultar el paciente con el servicio de psiquiatría. 

 

 

6. No confíar en el índice de masa corporal (IMC) para determinar la interconsulta o el tratamiento

 

Ha habido una gran cantidad de discusiones en las redes sociales acerca de las personas que no han recibido apoyo o tratamiento porque su peso no era "lo suficientemente bajo" o no cumplían de alguna manera con los criterios específicos, pero la actual guía del NICE es explícita al respecto: 

 

No utilizar medidas individuales como el IMC o la duración de la enfermedad para determinar si ofrecer tratamiento para un trastorno alimentario.

 

Por lo tanto, ante la sospecha de trastorno de la alimentación, el médico debe remitir a la persona para que la evalúe un especialista y realice una terapia apropiada basada en la evidencia. 

 

La interconsulta no debe demorarse por motivos de IMC o apariencia. Tampoco el médico debe sugerirle al paciente "vea cómo le va" porque la persona solo ha estado perdiendo peso o realizando atracones  y purgas "por un mes o dos".

 

 

7. Realizar estudios y algunas medidas básicas

 

Los trastornos alimentarios son de alto riesgo, por lo que es importante llevar a cabo una evaluación de riesgo para la salud física y mental en la primera consulta, aunque es posible que se requieran varias consultas para completar dicha evaluación.

 

¿Qué pedir y qué tener en cuenta en la primera consulta?

• Hemograma
• Uremia, electrolitos, creatinina
• CPK
• Glucemia
• Pruebas de función hepática
• Magnesemia, fostafatemia y calcemia
• Bicarbonato
• Prueba de función tiroidea y eritrosedimenctación (solo para descartar otras afecciones).

 

¿Qué estamos buscando?

 

■ Kalemia baja por vómitos o abuso de laxantes

■ Bicarbonato elevado por abuso de laxantes

■ Magnesemia baja por diarrea

■ Bajo contenido de fosfato por malnutrición

■ Anemia

■ Bajo recuento de glóbulos blancos (2000–4000/ml)

■ GOT / fosfatasa alcalina elevada

■ Bajo nivel de glucemia

■ Hiponatremia.

 

El paciente puede necesitar un electrocardiograma (ECG) si tiene conductas de purga, uso de laxantes, ha perdido mucho peso, está bradicárdico o hipotenso o tiene bajo nivel de kalemia. 

 

La evaluación del estado de ánimo y del riesgo de suicidio también es esencial.

 

 

8. Revisar a los pacientes que no están recibiendo tratamiento

 

Recitar a los pacientes con anorexia nerviosa que no reciben tratamiento al menos una vez al año. La cita es para realizar una revisión física y de estudios complementarios como en la primera cita, y para revisar los sentimientos del paciente sobre la remisión a un equipo de especialistas. También es una oportunidad para evaluar su estado de ánimo y salud mental en general.

 

 

9. Tratar los síntomas, las complicaciones y las comorbilidades

 

Si bien no se recomienda tratar solo con medicamentos ningún trastorno alimentario, se puede ayudar a los pacientes tratando comorbilidades como ansiedad o depresión, o mitigando algunas de las complicaciones y riesgos asociados con los trastornos alimentarios.

 

NICE advierte en contra de la interconsulta a un dietista solo, sin un enfoque multidisciplinario.También recalca la importancia de recomendar multivitaminas y minerales apropiados para la edad a pacientes con anorexia, así como prescribir suplementos de potasio u otros electrolitos si fuera necesario.

 

El reflujo esofágico puede responder bien a los prazoles, y la visita a un dentista es útil si la persona vomita regularmente.

 

La nueva guía cambió su recomendación referida a la protección ósea. Recomienda interconsultar con un endocrinólogo ya que un bifosfonato puede ser útil si el paciente tiene más de 18 años, y no indicar anticonceptivos orales sino estrógenos transdérmicos.

 

 

10. Si hay “banderas rojas” interconsultar en el mismo día (Guía de evaluación de riesgos del King's College, Londres).

 

Las banderas rojas del mismo día incluyen:

 

■ IMC <12 kg / m ²

■ Pérdida de peso de > 1 kg / semana.

■ Pulso <40/’

■ TA <80/60 mmHg

■ Hemoglobinemia <9 mg%

■ Leucopenia <2000/mm3

■ Potasemia <3.0 meq/l

■ Hipoglucemia

■ Hepatograma alterado

 

 

Resumen

 

Los trastornos de la alimentación tienen una mortalidad y una tasa de complicaciones significativas y su gravedad e importancia nunca deben subestimarse. 

 

Hacer las preguntas correctas, establecer una relación adecuada con el paciente e interconsultar sin demora son las medidas recomendadas.

 

Referencia

 

(1) https://www.nice.org.uk/guidance/ng69