Manejo de la bronquiolitis. Coincidencias y diferencias entre guías
En los últimos 5 años se ha revolucionado el tratamiento de las bronquiolitis, ambulatorias o en la central de emergencias, porque en años anteriores los algoritmos de manejo coincidían con el de el asma agudo, lo que simplificaba el accionar profesional. Sin embargo, la evidencia empezó a mostrar que las intervenciones médicas más utilizadas no tenían el respaldo bibliográfico suficiente y el tratamiento quedó limitado, prácticamente, a la adopción de medidas de soporte para evitar la descompensación del niño (hidratación, alimentación, etc.).
Las diferentes sociedades médicas referentes (Asociación Americana de Pediatría -AAP- en 2014, NICE en 2015 y los australianos con la publicación del PREDICT en 2016) coinciden en la mayoría de las recomendaciones. Para evaluar las coincidencias y diferencias puede usarse el sistema AGREE, instrumento para la evaluación y comparación de guías de práctica clínica, integrada por 23 ítems, que evalúa el rigor metodológico y la transparencia con la cual se elaboran las guías. El AGREE II es genérico y puede aplicarse a guías sobre cualquier área de una enfermedad y sobre cualquier punto de la atención sanitaria. La coincidencias encontradas son las siguientes:
- No administrar, agonistas beta 2 (evidencia tipo B, recomendación fuerte).
- No administrar adrenalina (evidencia tipo B, recomendación fuerte).
- No administrar nebulizaciones con solución hidrosalina en instancias de atención primaria (evidencia tipo B, fuerza de la recomendación: moderada); pero sí a niños internados por bronquiolitis (evidencia tipo B, fuerza de la recomendación: débil).
- No administrar corticoides inhalatorios ni sistémicos, en ningún nivel de atención (evidencia tipo A, recomendación: fuerte).
- Oxígenoterapia: se puede optar por no usarla si el niño satura más de 92% respirando aire ambiente. Debe ser indicada cuando la saturación es menor de 92% de forma persistente. La administración mediante cánula nasal debe ser considerada cuando la clínica revela compromiso moderado o severo, (evidencia tipo D, fuerza de la recomendación: débil).
- No ofrecer fisioterapia kinésica a los niños internados por bronquiolitis (evidencia tipo B, fuerza de la recomendación: moderada).
Pero recientemente se publicó un trabajo que muestra que, entre las guías, persisten diferencias que se dan, fundamentalmente, en tres aspectos:
- Inmunoprofilaxis con palivizumab: Solo la AAP recomienda la administración de 5 dosis a niños nacidos con menos de 29 semanas de gestación, o con cardiopatía con alteración hemodinámica, o displasia pulmonar. Los australianos ni lo nombran.
- Monitoreo con saturación de oxígeno: solo el NICE recomienda iniciar la evaluación del niño con oximetría de pulso y control intermitente.
- Utilización de tests diagnósticos para agentes virales: es muy controvertido también. La APP lo recomienda en los casos de indicación de palivizumab. Los australianos no lo recomiendan y el NICE ni lo menciona.