¿Sirven los tratamientos intensivos en diabetes tipo 2?
Conclusiones del Veterans Affairs Diabetes Trial
En un primer informe (2009) que tenía conclusiones de una mediana de 5.6 años de seguimiento, el tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 (DBT 2) con un objetivo de hemoglobina glicosilada menor de 7 mg% comparado con reducción estándar de la glucemia en 1791 veteranos militares, había hallado una disminución significativa del riesgo de eventos cardiovasculares mayores (17%) después de un total de 10 años (Fig. 2).
Fig. 1
Fig. 2
El NEJM acaba de publicar los resultados del seguimiento completo de 15 años.
Métodos
Se realizó un seguimiento observacional de los participantes inscriptos (cohorte completa) después de la conclusión del ensayo clínico original mediante el uso de bases de datos centrales para identificar eventos cardiovasculares, hospitalizaciones y muertes.
El resultado primario preespecificado fue una combinación de eventos cardiovasculares mayores, que incluían infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, insuficiencia cardíaca congestiva nueva o que empeoró, amputación por gangrena isquémica y muerte por causas cardiovasculares. La muerte por cualquier causa fue un resultado secundario preespecificado.
Resultados
Hubo 1655 participantes en la cohorte completa y 1391 en la cohorte que proporcionaba datos por encuesta.
Durante el ensayo (que originalmente reclutó a 1791 participantes), la separación de las curvas de hemoglobina glicosilada entre el grupo tratamiento intensivo (892 participantes) y el grupo tratamiento estándar (899 participantes) promedió 1.5 puntos porcentuales, y esta diferencia disminuyó a 0.2 a 0.3 puntos porcentuales por 3 años después de finalizado el ensayo.
Durante un período de 15 años de seguimiento (tratamiento activo más observación posterior al ensayo), los riesgos de eventos cardiovasculares mayores o muerte NO disminuyeron en el grupo tratamiento intensivo en relación con el grupo tratamiento estándar: OR para el resultado primario combinado 0.91 (IC 95%, 0.78 a 1.06) p = 0.23, OR para el resultado muerte: 1.02 (IC95%, 0.88 a 1.18).
Fig. 3
Conclusiones
Los estudios en pacientes con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 de inicio reciente sugirieron el llamado "efecto heredado", en el que un período de control glucémico intensivo se asociaba con menores tasas de eventos cardiovasculares más tarde, incluso cuando el control de la diabetes se había relajado.
Sin embargo, en este estudio, no surgió evidencia clara de un efecto heredado; la reducción apenas estadísticamente significativa en los eventos cardiovasculares a los 10 años no fue evidente a los 15 años.
Los participantes con diabetes tipo 2 que habían sido asignados al azar a un control intensivo de glucemia durante 5.6 años tuvieron un riesgo menor de eventos cardiovasculares que aquellos que recibieron terapia estándar solo durante el período en el que se separaron las curvas de hemoglobina glicosilada. Pero al seguir estudiando estas cohortes los beneficios, no se sostuvieron en el tiempo.
En pacientes de edad avanzada con diabetes tipo 2 de larga evolución, se deben enfatizar otras estrategias de reducción del riesgo cardiovascular que no sea el control estricto de la glucemia.
No hubo beneficio de mortalidad con el control intensivo de la glucemia.
(Financiado por el Programa de Estudios Cooperativos de VA; número VADT ClinicalTrials.gov, NCT00032487 ).
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1806802?query=featured_home