¿Qué sabés de la espondilitis anquilosante?
La espondilitis anquilosante (EA) es una espondiloartropatía seronegativa que produce la fusión (anquilosis) de la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas, aunque también se observa la afectación en otras articulaciones grandes y pequeñas.
Epidemiología
- Es una enfermedad eminentemente genética, más prevalente en el sexo masculino (3:1 o más).
- Los primeros síntomas se manifiestan en la tercera década de la vida, aunque hasta el 18% de los casos se manifiestan en la segunda década.
- Los pacientes tienen el factor reumatoideo negativo. La asociación más fuerte es con el gen HLA B27. Casi el 90% de los individuos con espondilitis anquilosante tienen el gen HLA-B27. Es importante tener en cuenta que este gen está presente en el 8-9% de las personas con ascendencia del norte de Europa.
- Otros genes que posiblemente contribuyan son ERAP-1, genes del receptor IL23 y genes asociados con TNF 22.
Asociaciones
La EA suele asociarse con:
- Uveitis anterior
- Psoriasis
- Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa / enfermedad de Crohn)
- Osteopenia
- Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)
- Enfermedad pulmonar intersticial predominante en el lóbulo superior/apical con pequeños espacios quísticos (aproximadamente 1% de los pacientes)
- Valvulopatía aórtica / aortitis
- Amiloidosis secundaria (rara)
- Sindrome de cauda equina (rara)
Caracteristicas radiográficas
- Articulaciones sacroilíacas
La sacroileítis simétrica y bilateral suele ser la primera manifestación. Las articulaciones sacroilíacas (ASI) primero se ensanchan y luego se estrechan.
Dato clave: si estás pensando en espondilitis anquilosante, observá muy bien las articulaciones sacroilíacas.
Habitualmente se observan erosiones subcondrales, esclerosis y proliferación del hueso ilíaco. En la etapa final, las ASI pueden verse como una línea delgada o no verse (Fig. 1).
Fig. 1. Borramiento de las articulaciones sacroilíacas
- Columna
La espondilitis temprana se caracteriza por pequeñas erosiones en las esquinas de los cuerpos vertebrales con esclerosis reactiva (signo de Romanus o de la esquina brillante. Fig. 2)
Fig. 2. Erosiones con esclerosis reactivas
La osificación del ligamento interespinoso puede generar lo que se conoce como el "signo de la daga" en las radiografías frontales (fig. 3).
Fig. 3. Signo de la daga: osificación del ligamento interespinoso
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También hay osificación de los ligamentos espinales, las articulaciones y los discos (con médula grasa dentro del disco osificado, que se observa mejor en la resonancia).
La anquilosis sindesmofítica difusa puede dar una apariencia de "cañas de bambú". Los sindesmofitos se describen clásicamente como osificaciones paravertebrales que corren paralelos a la columna vertebral (fig. 4 y 5).
Fig. 4. Sindesmofitos
Fig. 5. Progresión de las lesiones en columna
- Caderas: su afectación también es generalmente bilateral y simétrica. Hay estrechamiento uniforme del espacio articular, la migración axial de la cabeza femoral a veces alcanza un estado de protrusión acetabular, y presenta un collar de osteofitos en la unión cabeza-cuello femoral.
- Pelvis: puede haber puentes o fusión de la sínfisis púbica.
- Rodillas: muestran un espacio articular uniforme que se estrecha con la proliferación ósea.
- Manos: habitualmente el compromiso es asimétrico, con erosiones más pequeñas y menos profundas y periostitis marginal.
- Hombros: su afectación no es infrecuente y muestran una gran erosión de la cara anterolateral de la cabeza del húmero, que produce una deformidad en forma de hacha.
- Tórax: en las radiografías, los pulmones pueden mostrar fibrosis progresiva y cambios bullosos en los vértices. Estas lesiones pueden parecerse a una infección tuberculosa y las ampollas pueden infectarse. La radiografía también puede revelar cardiomegalia.
Otros estudios complementarios
- Tomografía axial computada (TAC): puede ser útil en pacientes seleccionados con resultados normales o equívocos en las radiografías de las ASI. Tanto los cambios estructurales crónicos, como las erosiones articulares, la esclerosis subcondral y la anquilosis ósea, se visualizan mejor en la TAC que en la resonancia o en las radiografías. Algunas variantes normales de las ASI pueden imitar las características de la sacroileítis. En esos casos la centellografía permite ver áreas de mayor captación.
- Resonancia (RM): puede tener un papel en el diagnóstico precoz de la sacroileitis. Es más sensible que la TAC o la radiografía simple para detectar cambios inflamatorios (que preceden a los cambios estructurales) como el edema de la médula ósea, la sinovitis y la capsulitis.
- Centellograma óseo: puede ser útil en pacientes seleccionados con hallazgos normales o equívocos en las radiografías de las ASI.
Tratamiento y pronóstico
La terapia de primera línea se centra principalmente en los AINEs y las medidas no farmacológicas que incluyen educación, ejercicio, fisioterapia. En conjunto, estos tratamientos pueden conducir a una mejoría clínica sustancial en el 70-80% de los pacientes.
La inyección local de esteroides y los antireumáticos (sulfasalazina y metotrexato), también pueden ayudar con las manifestaciones periféricas.
La terapia de segunda línea incluye inhibidores del factor de necrosis tisular-alfa (etanercept, infliximab, adalimumab, certolizumab, golimumab).
Complicaciones
- Fracturas: la osificación paraspinal difusa y la osteítis inflamatoria crean una columna vertebral fusionada y quebradiza, susceptible de fractura, incluso con traumatismos menores. Son más frecuentes en las articulaciones toracolumbar y cervicotorácica.
- Neurológicas (raras): mielitis transversa y/o síndrome de cauda equina.