Cascadas diagnósticas: ¿Qué hacer?
Si bien la tecnología ha mejorado enormemente la atención médica, sus avances no están exentos de inconvenientes.
Se denomina cascada a un hallazgo incidental en un examen médico que desencadena más estudios o procedimientos.
¿Sabías que casi 30% de las cascadas NO tienen un resultado significativo y en su mayoría sí producen daño?
En una reciente encuesta (1), casi el 90% de los médicos informaron que una cascada había causado daño al paciente, incluidos daños psicológicos, carga
de tratamiento, carga financiera y daño físico. (Ver figura)
Las cascadas también afectan negativamente a los médicos en términos de pérdida de tiempo y esfuerzo, frustración y ansiedad.
Notablemente, aproximadamente la mitad de los médicos experimentaron una cascada cuando ellos o sus familiares eran pacientes.
Las cascadas que siguen a los hallazgos incidentales seguramente empeorarán a medida que las pruebas se vuelvan más sensibles y confiables sin ser específicas para una enfermedad.
Un ejemplo: la troponina
El advenimiento del ensayo de troponina de alta sensibilidad es un ejemplo clásico de cómo una prueba tecnológicamente más avanzada puede ser más
difícil de usar al lado de la cama del paciente.
En el pasado, cualquier troponina detectable en la sangre indicaba un problema cardíaco agudo. Esto hacía que las decisiones fueran binarias: (+) se queda internado, (-) se va de alta.
Sin embargo, los ensayos de mayor sensibilidad pueden detectar niveles bajos de troponina en pacientes sin enfermedad cardíaca.
Encontrar troponina incidental en la sangre es similar a ver sombras desconocidas en una ecografía, imágenes blancas en una TAC o defectos subsegmentarios en la trama pulmonar.
Las nuevas pruebas requieren nuevos paradigmas, pero los nuevos paradigmas requieren tiempo para ser desarrollados y aceptados.
¿Hay cascadas beneficiosas?
Un hallazgo inespecífico en un electrocardiograma es más probable que conduzca a pruebas cardíacas innecesarias, costosas y potencialmente dañinas, pero a veces encuentra una lesión coronaria principal izquierda.
El pensamiento probabilístico es un desafío para los médicos. Lo que los médicos no entienden sobre los números puede dañar a los pacientes.
Cuando es poco probable que un paciente sufra de determinada patología se debería pensar que el hallazgo inesperado tiene más de falso positivo que de verdadero positivo.
El primer paso para lidiar con la incertidumbre es reconocerla.
Otra posible causa de las cascadas gira en torno a las expectativas culturales. El daño del rastreo excesivamente meticuloso es poco reconocido.
El público en general está inundado de campañas de "la enfermedad del mes", pero NO hay meses de concientización sobre el sobrediagnóstico.
Una persona que se somete hoy a una prueba o procedimiento innecesario puede sentirse satisfecha o aliviada de no tener cáncer ni enfermedad cardíaca.
Ivan Illich, llamó a esto "la enfermedad de la sociedad" o "iatrogénesis social", y se relaciona con lo que H. Gilbert Welch, llama medicina anticipatoria.
En otras palabras, el sistema médico puede convencer fácilmente a las personas sin síntomas de que necesitan nuestra ayuda para evitar la fatalidad inminente.
La retrospectiva, la omisión y los sesgos de disponibilidad, más la ilusión de control entre pacientes y médicos refuerzan la expectativa cultural de que las
personas sanas necesitan cuidado de la salud.
La distracción también juega un papel en las cascadas dañinas. Los errores médicos obvios, como los procedimientos quirúrgicos en sitios incorrectos y los errores en la administración de medicamentos, son ejemplos serios de daño médico, pero más importantes pueden ser las decisiones cotidianas aparentemente banales de ordenar una prueba o realizar un procedimiento.
Un ecocardiograma es una exploración no invasiva indolora que infunde poco miedo, pero una sombra alterada puede generar una cascada hasta una cirugía cardíaca innecesaria que no se caracterizaría como un error médico.
Mirar "río arriba", en cascada, la prueba inadecuada inicial realizada en nombre de la seguridad es un tipo de error médico que necesita más exploración.
Los estudios clínicos para definir la frecuencia de los errores médicos en cascada y las pruebas más propensas a las cascadas perjudiciales serían un buen punto de partida.