Fibrilación auricular. Pautas de tratamiento
Pautas de tratamiento
Recientemente se publicó un artículo de revisión terapéutica (1) sobre este tema. De allí, destacamos algunos datos claves a tener en cuenta al momento de tratar a un paciente con fibrilación auricular (FA).
1) Anticoagulación
Se recomienda la terapia anticoagulante oral para reducir el riesgo de ACV tromboembólico en pacientes con FA no valvular en hombres con una puntuación CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2 y en mujeres con una puntuación ≥ 3.
Se puede considerar tratar con anticoagulantes a hombres con un puntaje de 1 y a mujeres con un puntaje de 2. La anticoagulación se puede omitir en hombres con un puntaje de 0 y en mujeres con un puntaje de 1.
La warfarina y el acenocumarol son anticoagulantes orales. Tienen efectos similares, pero no son intercambiables. La dosis de cada uno varía de acuerdo a la persona (es individual) y requiere de ajustes según el resultado del control de coagulación. En caso de cirugía o tratamiento odontológico, el paciente deberá suspender al menos 4 días antes el acenocumarol y 7 días la warfarina.
Todos los pacientes con FA que tienen estenosis mitral moderada a severa o una válvula mecánica deben ser anticoagulados.
En los pacientes con FA no valvular se prefieren los anticoagulantes orales antivitamina K (en lugar de la warfarina). Pueden ser: a) Inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) o b) inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Su uso está aprobado tanto en pacientes con FA como con trombosis venosa. Están contraindicados en pacientes con reemplazo de válvula mecánica.
A diferencia de la warfarina y el acenocoumarol, estos anticoagulantes NO necesitan monitoreo periódico, tienen menos interacciones con otros medicamentos y no requieren restricciones en la dieta.
La orejuela de la aurícula izquierda es la fuente de la mayoría de las tromboembolias en pacientes con FA. En pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la oclusión del orejuela puede reducir el riesgo de tromboembolismo.
Un implante percutáneo (el dispositivo Watchman) que cierra la orejuela puede considerarse una opción en pacientes no quirúrgicos con FA con mayor riesgo de ACV que tienen contraindicaciones para la anticoagulación a largo plazo.
3) Control de la frecuencia cardíaca
Una frecuencia cardíaca en reposo <110 lpm parece ser tan efectiva como el control estricto (frecuencia cardíaca en reposo <80 lpm).
En pacientes con enfermedad coronaria o disfunción sistólica es conveniente optar por un betabloqueante para controlar de la frecuencia cardíaca. El verapamilo o el diltiazem son pueden preferirse a los betabloqueantes en pacientes con asma.
La amiodarona puede ser efectiva cuando otras drogas no han logrado controlar la frecuencia ventricular. Además, los medicamentos antiarrítmicos, particularmente la amiodarona, se pueden usar para restaurar y mantener el ritmo sinusal normal.
El tratamiento de elección para la conversión urgente de la FA inestable es la cardioversión.
4) Ablación con catéter
La ablación con catéter de radiofrecuencia puede restaurar el ritmo sinusal y puede ser superior a los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal y mejorar los síntomas, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida. Las complicaciones son raras pero pueden ser fatales.
En pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección reducida, la ablación con catéter puede reducir las hospitalizaciones y la mortalidad por insuficiencia cardíaca.
5) Pérdida de peso
La obesidad es un factor de riesgo para la FA. En un ensayo aleatorizado con 150 pacientes con FA sintomática y un índice de masa corporal > 27, un programa estructurado de control de peso disminuyó el número, la gravedad y la duración de los episodios de FA en comparación con los consejos de estilo de vida solos.
Referencia