El cáncer está bajando, su diagnóstico está en aumento
Hay algunas buenas noticias: la mortalidad por cáncer se ha reducido sustancialmente en las últimas cuatro décadas. Sin embargo, también hay noticias no tan buenas: la incidencia del cáncer ha ido en aumento. Esto no refleja peligros cada vez mayores en nuestro entorno, sino un peligro en nuestro sistema médico.
Hace un mes, G. Welch publicó en el New England Journal of Medicine (1) las estadísticas sobre cáncer de las últimas cuatro décadas en los Estados Unidos.
La disminución de la mortalidad por cáncer es una buena señal. Todos los organismos, incluido el Instituto Nacional del Cáncer, están de acuerdo en que una tasa de mortalidad por cáncer decreciente es la mejor medida para esta enfermedad.
¿Cuál es el componente individual que más tracciona esta disminución?
El cáncer de pulmón y el reconocimiento de un factor causal único y poderoso: fumar.
Si bien muchos estudios ayudaron a producir el conocimiento de que fumar causa cáncer de pulmón, posiblemente el más persuasivo se hizo justamente en médicos fumadores y se publicó en 1956 (2). Este estudio siguió a casi 35.000 médicos (hombres), la mayoría de los cuales fumaban. Aquellos que consumían más de un paquete al día tenían 20 veces más probabilidades de morir de cáncer de pulmón que sus colegas no fumadores.
No vamos a encontrar otro factor cancerígeno tan fuerte y tan común nunca más.
En 1964, el Centro para la Prevención y Control de las Enferrmedades de EEUU (CDC, su sigla en español) anunció que no había duda de que fumar cigarrillos causaba cáncer de pulmón. El descenso de las tasas de consumo de tabaco llevó tiempo y aún más tiempo se requirió para ver la disminución de su efecto sobre la muerte por cáncer de pulmón. Recién ahora lo estamos viendo notoriamente.
Las buenas noticias no terminan ahí. También ha habido mejoras reales en el tratamiento del cáncer.
Para algunos cánceres raros, sobretodo los hematológicos, la mejora ha sido fenomenal. También ha habido una mejora sustancial en el tratamiento de dos cánceres más comunes (de mama y de próstata), reflejo del reconocimiento de que ambas son enfermedades que suelen responder hormonalmente.
Además, algunos cánceres parecen estar desapareciendo lentamente aunque no estamos completamente seguros de por qué. En la actualidad los cánceres de estómago, cérvix, colon y recto se diagnostican con menos frecuencia que en 1975 y son una causa menos común de muerte. Menos personas son tratadas, menos mueren: son muy buenas noticias.
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Figura 1
La disminución de la mortalidad en el linfoma de Hodgkin y la leucemia mieloide crónica desde 1975 refleja mejoras en el tratamiento con una incidencia estable de cáncer no influenciado por la detección.
Ahora, veamos las noticias no tan buenas.
Aunque la mortalidad general por cáncer está disminuyendo, su incidencia está aumentando.
La disminución en los cánceres de pulmón, estómago, cérvix, colon y recto se ha visto más que compensada por un aumento en los cánceres de piel, mama, próstata, tiroides, riñón y melanoma.
¿Qué ocurre?
La culpa es del sobrediagnóstico: el diagnóstico de cánceres no destinados a causar síntomas o muerte.
El sobrediagnóstico no es un acto intencional; es un efecto secundario desafortunado de nuestra exuberancia irracional en detección temprana.
Esta exuberancia comenzó con la observación de que los pacientes en quienes se había detectado cáncer tempranamente habían vivido más años más que aquellos en quienes la enfermedad se había detactado más tarde. La simple inferencia fue que los primeros se habían beneficiado de la detección temprana.
Muchos médicos reconocieron la falacia lógica aquí, una que no tiene nada que ver con el sobrediagnóstico: si ponemos el reloj en marcha más temprano en el curso de la enfermedad, los pacientes siempre parecerán vivir más, incluso si su hora de muerte no cambia (sesgo de tiempo de anticipación).
Pero las alarmas ya habían corrido por todo el mundo. Comenzaron a hacerse esfuerzos en la detección con el expreso propósito de encontrar cánceres pequeños que no causaran ningún síntoma.
Por otro lado, el sobrediagnóstico puede ser considerable y es fácil de ver, el problema es lo médicos no sabemos de antemano qué pacientes son las tortugas (los que tienen cánceres que crecen tan lento que no morirán de ese diagnóstico) (3).
La introducción generalizada de las mamografías durante la década del ´80 condujo a un aumento del 50% en la incidencia de cáncer de mama. Nunca volvió a bajar.
La llegada del antígeno prostático específico (PSA, su sigla en inglés) unos años más tarde, duplicó la incidencia de cáncer de próstata. Y cambiar las prácticas de pedir PSA a lo largo de los años ha producido una curva de incidencia de montaña rusa, como nunca antes se había visto en la epidemiología del cáncer.
Figura 2. El aumento en los diagnósticos de cáncer de mama y las fluctuaciones en el cáncer de próstata, con cambios mínimos en la mortalidad, reflejan la influencia de la detección.
La frase "cuanto antes, mejor" impregnaba la medicina. Los médicos se sintieron obligados a evaluar pequeñas manchas en el riñón y la tiroides con las que se habían topado mientras realizaban imágenes para algún otro propósito, simplemente porque estas anormalidades podrían ser cáncer. Los lunares de la piel se convirtieron en una fuente de preocupación y una oportunidad para biopsiar. La incidencia de cáncer de riñón se duplicó, el cáncer de tiroides se triplicó y el melanoma se multiplicó por seis, mientras que sus tasas de mortalidad se mantuvieron estables.
Estas no son epidemias de enfermedad. Son epidemias de diagnóstico.
Paradójicamente, el sobrediagnóstico ayuda a alimentar la exuberancia de la detección temprana.
Las tasas de sobrevida se disparan ya sea porque el reloj comenzó a correr antes o porque la enfermedad no estaba destinada a causar la muerte. Más personas parecen estar curadas. Y más sobrevivientes, así como más políticos, abogan por una detección más temprana.
Sin embargo, el sobrediagnóstico no es el único peligro de la detección temprana.
Los falsos positivos
Cuando se intenta detectar cosas, es más probable que se activen falsas alarmas. Puede llevarnos un tiempo resolver estas primeras señales de alerta, durante las cuales más personas son sometidas a una serie de pruebas y procedimientos para demostrar que no tienen cáncer. Y tené en cuenta que demostrar que un paciente está bien puede desgastarlo física, emocional y económicamente.
No toda la exuberancia ha sido irracional o involuntaria. La detección temprana es excelente para el negocio de la medicina. Los chequeos anuales de amplias franjas de personas sanas han sido una bendición para la industria de los estudios médicos.
Ha sido igualmente excelente para los hospitales y los sistemas de salud, brindándoles nuevos "pacientes" para una mayor investigación y tratamiento. Además, sirve como muestra de que prestan atención a lo que se conoce como salud de la población, a pesar de la falta de evidencia de que la detección temprana del cáncer mejora sustancialmente la salud o la longevidad de una población.
Esto no es nada comparable a que las personas dejen de fumar, elijan alimentos saludables, comiencen a hacer actividad física y encuentren un propósito en sus vidas.
Tampoco se están abordando las causas fundamentales del aumento de las tasas de mortalidad en los adultos más jóvenes (pista: no es cáncer). (4)
Si la sociedad quiere obtener una mejor salud la relación médico-industrial no es el camino, son simplemente más pruebas.
La detección temprana siempre es una compensación entre beneficios y daños. Está influenciada por una variedad de factores: la biología de la enfermedad, de quién es examinado, de cómo se evalúan las pruebas anormales y qué sucede después.
El beneficio es mayor en entornos altamente seleccionados, por ejemplo, individuos con un riesgo realmente alto de cáncer (fumadores) ya que se minimizan el sobrediagnóstico y las falsas alarmas.
El problema está en trasladar esta "detección temprana" a población que no tiene ese riesgo y no solo para cáncer sino para las enfermedades en general.
Bibliografía
(1) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsr1905447
(2) https://www.bmj.com/content/2/5001/1071
(3) https://www.youtube.com/watch?v=RVdUTFvcGFg