Dolor. Nueva aproximación.
Anécdota 1
Una de las primeras cosas que aprendí sobre el dolor fue jugando fútbol.
Mi compañero me dijo: “… Estoy desde hace 2 días con una lumbalgia que no puedo moverme. Voy nada más que para acompañarlos. Me siento a un costadito y los miro…”. Salió del auto ayudado entre dos.
El destino quiso que fuéramos muy pocos ese día y de la silla saltó a la cancha solito, sin que le dijéramos nada. Al principio se movía torpemente pero al terminar el primer tiempo ya estaba casi normal. Al final hizo el gol de la victoria… y salió festejándolo como si nada pasara…
Anécdota 2
Cuando era estudiante de medicina de tercer año (1983), mi primera rotación clínica fue en cirugía general. El Profe explicó que el dolor abdominal de un paciente era la herramienta más útil que teníamos para distinguir la afección potencialmente mortal de la apendicitis aguda de una enfermedad más benigna, como los cólicos simples o el estreñimiento.
Nos advirtió que no debíamos tratar ese dolor antes de que el cirujano tratante tuviera la oportunidad de colocar sus manos sobre el abdomen del paciente, “… para no enmascarar el dolor…”.
También nos animaron a escuchar con atención la experiencia del dolor del paciente, el momento, la duración y cualquier factor que lo mejorara o empeorara.
Anécdota 3
También sucedió cuando era estudiante y me quedaba en las guardias de obstetricia. En aquel momento recuerdo los gritos de las madres en el momento del parto. Mientras que otras veces, frente a la misma situación con similares condiciones, las mujeres no gritaban ni transmitían dolor.
Mi Profe me dijo: “… ¿Vos sabés que hay tribus africanas donde las mujeres no reportan dolores de parto? …El dolor en el parto es algo propio de la cultura occidental…”
Sin embargo, 35 años después, nuestro concepto de dolor no podría ser más diferente.
En lugar de aprender del dolor, ahora lo consideramos como una enfermedad en sí misma.
Las compañías farmacéuticas, los proveedores de atención médica y otros interesados han trabajado para aumentar el miedo del público al dolor, lo que nos lleva a verlo como algo que debe ser tratado, eliminado, desterrado, nunca vivido, acomodado o administrado, para que no nos destruya.
El dolor tiene un costado útil. Nos protege de lesiones y nos recuerda que debemos dejar tiempo para la curación.
El dolor agudo se puede hacer más tolerable con un ciclo corto de opiáceos (El CDC recomienda solo tres a siete días, incluso después de una cirugía o lesión mayor). Pero muchos pacientes los toman en forma crónica.
También hay una buena indicación para usar opioides durante períodos más largos para tratar el cáncer en etapa terminal y otras dolencias terminales que pueden provocar un sufrimiento insoportable. Los cuidados paliativos en esas situaciones son casi siempre necesarios y compasivos.
Pero por lo demás, el miedo al dolor y la creencia de que una existencia sin dolor es óptima o incluso posible, ha sido una catástrofe para los pacientes.
Ahora hay sindromes de dolor difusos y poco claros: dolor de miembro fantasma, fibromialgia o síndrome de dolor regional complejo.
Se creó una oleada de nuevas oportunidades de negocios.
Los médicos y los sistemas de salud se beneficiaron de una explosión de pruebas diagnósticas (tomografías y resonancias) que, además de tener costos elevadísimos, también llevaron a un rápido aumento de los tratamientos invasivos, inyecciones y procedimientos quirúrgicos sin una prueba científica adecuada de sus beneficios a largo plazo.
El miedo al dolor también puede ser agravado por especialistas en dolor o cirujanos. Algunos médicos plantan la semilla del miedo tan pronto como terminan su tratamiento advirtiendo, por ejemplo: “… Eventualmente necesitaría otra cirugía o inyección…” , “… Nunca debe levantar más de cinco kilos a menos que quiera que el dolor vuelva…” o "... Si Ud. no quiere hacer el tratamiento, va a terminar en una silla de ruedas…”.
Hasta el día de hoy, no tenemos una forma objetiva de medir el dolor o el sufrimiento de una persona.
El dolor es una experiencia subjetiva y el temor a él puede hacer que los pacientes la sientan de manera más aguda.
Hacer que el dolor sea un signo vital y juzgar la calidad de la atención médica por la frecuencia con la que le pedimos a alguien que califique su dolor y luego tratarlo agresivamente, ha aumentado paradójicamente tanto nuestro miedo como nuestra experiencia del dolor.
La investigación (1) ha demostrado que la discapacidad se debe más al miedo al dolor que al grado de dolor en sí.
Los pacientes con síndromes de dolor crónico a menudo encuentran que las cosas que no deberían doler duelen, y las cosas que deberían doler un poco, duelen mucho. Su dolor no permanece en un sola área. Se mueve y se extiende. Sufren dolores de cabeza, síndrome del intestino irritable, cistitis intersticial, fibromialgia, insomnio y sensibilidad a la luz, el sonido y los olores. Su artritis es más dolorosa. Las actividades diarias más simples duelen y tienen miedo de moverse. A menudo toman una larga lista de medicamentos recetados y suplementos, y se someten a múltiples inyecciones y cirugías, todo en un intento inútil por sentirse mejor. Su dolor es real, y la gran mayoría de ellos no toman opiáceos cronicamente. Toman sus medicamentos según lo prescrito.
Un nuevo enfoque para el dolor.
Las escuelas de Medicina todavía están enseñando la "teoría de control " de 1965, que trata el dolor como un fenómeno fisiológico localizado, pero ese concepto ha sido suplantado por el "modelo neuromatricial superior" que considera el dolor como una experiencia holística (moldeada no solo por la biología sino también por la psicología, el estrés, el sueño y otros factores) y va mucho más allá al explicar lo que vemos en nuestros pacientes con dolor crónico.
La mayor parte de lo que se enseña a los estudiantes de medicina y residentes es cómo recetar medicamentos para el dolor, y casi nada sobre la complejidad del sistema de dolor del cuerpo o las formas en que los tratamientos no farmacológicos pueden ayudar a controlarlo.
Es comprensible que los pacientes no acudan al médico para aprender a aceptar el dolor.
Quieren deshacerse de eso.
Siempre que sea razonablemente posible, eso es lo que deben hacer los médicos.
Pero tiene un costo: nuestro sistema actual promete demasiado y ofrece menos asistencia, lo que fomenta la dependencia en el proceso.
Una forma de reorientar el pensamiento del paciente en este sentido proviene de que miremos a toda la persona.
Los médicos que siguen esta aproximación examinan la salud física y mental de un paciente, sus medicamentos y cómo piensan, se mueven y se comportan. Observan sus pasiones y cómo su vida actual se compara con la vida que realmente quiere vivir.
La educación es una piedra angular: les enseñan a los pacientes cómo su sistema nervioso puede calmar su dolor o amplificarlo, y luego les dan las habilidades para dirigir ese sistema.
Los nuevos enfoques buscan enseñar autogestión al educar a los pacientes sobre sus cuerpos y sistemas nerviosos, reducir el miedo al dolor y tratar la depresión y la desesperanza, en parte al hacer que vuelvan al ejercicio y a las actividades normales.
Ayudar a los pacientes a reanudar sus vidas en lugar de enfocarse estrechamente en eliminar el dolor cambia su perspectiva.
En lugar de tomar comprimidos y esperar su próxima epidural, calculan los costos y beneficios de levantarse y volver a la vida. Siempre temen que el dolor sea demasiado fuerte y que su capacidad para tolerarlo sea demasiado limitada, y aquí es donde los profesionales pueden ayudarlos guiándolos a través de un programa de manejo paso a paso.
Los pacientes aprenden cómo los pensamientos que tienen, las palabras que usan y las creencias subyacentes pueden aumentar o disminuir las señales de peligro de su sistema nervioso.
En muchos sentidos, aprender a vivir con dolor crónico es como aprender a vivir al lado de una estación de trenes. El paso del tren es ruidoso. Ruge más allá de las casas. Los residentes cercanos sienten las vibraciones; puede ser tan ruidoso que pausan sus conversaciones mientras pasa el tren. Sin embargo, aquellos que piensan que un alquiler más bajo vale la pena al sonido molesto pronto dejan de sentirlo. Te acostumbras. Enojarse cada vez que pasa un tren es una forma segura de obsesionarse con él.
El sistema de dolor de nuestro cuerpo funciona de la misma manera.
Cuanto más aprendemos a calmarlo, menos nos molesta; cuanto más tratamos de estar libres de dolor, más se apodera de nuestras vidas.
Sin embargo, arreglar nuestro sistema de salud no es tan fácil. Dejar de subvencionar prestaciones que no tienen eficacia: cirugías, inyecciones y medicamentos es ponerse en contra a mucha gente que hizo de terapias ineficaces su día a día.
En cambio, los prestadores deben priorizar una atención conservadora, como terapia física, educación en neurociencia del dolor y programas multidisciplinarios de rehabilitación del dolor, que son tratamientos de bajo riesgo y alta recompensa que se centran en mejorar la función del paciente.
Estas intervenciones requieren un período intensivo de tratamiento, pero se ha demostrado que son costo-efectivas (2), dando a los pacientes la oportunidad de convertirse en las personas que solían ser.
Adaptado de: El miedo al dolor por James D. Hudson Director médico del Programa Mary Free Bed Pain Rehabilitation en Grand Rapids, Mich.