Infección urinaria recurrente
En los últimos días, el JAMA actualizó el tema (1) Aquí una síntesis del mismo.
Las mujeres posmenopáusicas son especialmente vulnerables a las infecciones urinarias recurrentes,
comúnmente definidas como infecciones urinarias por urocultivo que han ocurrido al menos dos veces en 6 meses o 3 veces en 12 meses.
Es importante que los médicos comprendan que la infección urinaria recurrente rara vez es un problema de higiene personal y que el paciente no tiene la
culpa.
Aunque muchas mujeres adultas recuerdan infecciones urinarias ocasionales e infrecuentes, la mayoría de los pacientes con infección urinaria recurrente
informan un cambio discreto en la frecuencia de las infecciones urinarias.
Además de una historia focalizada y un examen físico, la evaluación debería incluir la frecuencia de aparición de ITUs frecuentes, los resultados de
los cultivos cuando estén disponibles;tratamientos previos, alergias a antibióticos, preferencias de prevención y tratamiento (antibióticos y alternativas
antibióticas); y las prácticas actuales de prevención, como el vaciamiento postcoital y el consumo de grandes cantidades de agua (2-3 lts/día).
Los síntomas son típicamente agudos de inicio e incluyen disuria, frecuencia urinaria y urgencia, dolor suprapúbico o de flanco, hematuria y / o fiebre
documentada.
Los pacientes suelen atribuir orina maloliente o turbia a la infección urinaria; sin embargo, estos síntomas no son patognómicos para la ITU, especialmente
en ausencia de síntomas tradicionales de ITU.
Los pacientes mayores, especialmente las ancianas frágiles, con urocultivos positivos para bacterias uropatógenas pueden presentar un inicio agudo de fatiga
general y/o confusión; sin embargo, el tratamiento en este caso no se recomienda en ausencia de síntomas adicionales o hallazgos sugestivos de infección
urinaria.
El examen físico debe incluir exámenes neurológicos abdominales y centrados, así como un examen pélvico para detectar afecciones manejables, incluida la
atrofia genitourinaria en mujeres posmenopáusicas, divertículo uretral, evidencia de materia fecal y prolapso vaginal más allá del himen.
En pacientes con enfermedad neurológica o diabetes se debe considerar una evaluación del vaciado de la vejiga mediante cateterismo uretral o exploración de
la vejiga (ecografía).
En el contexto de las infecciones urinarias recurrentes, el paciente y los médicos deben desarrollar un plan personalizado que incorpore la preferencia del
paciente por los antibióticos empíricos, los urocultivos, el uso apropiado de hormonas o los remedios naturales para la prevención y el tratamiento de la infección
urinaria posterior.
Un subgrupo de pacientes con infección urinaria recurrente tiene afecciones que justifican una evaluación acelerada y la consideración de derivación
especializada: Pacientes con una masa pélvica, prolapso vaginal más allá del himen, prolapso rectal, cálculos renales, cateterismo crónico, inmunosupresión,
síntomas atípicos (p. ej., hematuria macroscópica , neumaturia después del procedimiento pélvico), progresión rápida a sepsis, presencia de patógenos
resistentes a múltiples fármacos, o una historia de infecciones urinarias complicadas.
En la mayoría de los pacientes con ITU recurrente no complicada se indican 3 días de un antibiótico apropiado para cada episodio de cistitis (habitualmente
nitrofurantoína).
Los médicos deben ofrecer hidratación y analgésicos urinarios para la comodidad del paciente mientras esperan los resultados del urocultivo.
Los pacientes que prefieren ATB inmediatos pueden realizar la muestra de orina para analizar e iniciar una terapia empírica basada en el historial microbiano, la
función renal.
No existen estudios para apoyar el uso rutinario de urocultivo posterior al tratamiento en mujeres con ITU recurrente.
Sin embargo, en pacientes seleccionados con síntomas persistentes, puede ayudar a determinar la eficacia del tratamiento.
En pacientes con síntomas persistentes a pesar de la resolución de la bacteriuria, se deben considerar etiologías alternativas para los síntomas, que incluyen
síndrome de vejiga dolorosa, vejiga hiperactiva, carcinoma in situ, infecciones vulvares y vaginales y, rara vez, tuberculosis genitourinaria.
En pacientes con síntomas persistentes y bacteriuria persistente a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, se deben considerar otros diagnósticos, que
incluyen un vaciado deficiente de la vejiga, la presencia de un cuerpo extraño, fístula enterovesical, divertículo uretral,
Las estrategias de prevención personalizadas pueden incluir una mayor ingesta de agua (volumen individualizado según las circunstancias específicas del
paciente), intervalos frecuentes de evacuación (no retener la orina demasiado tiempo), higiene perineal, dosis bajas de estrógenos vaginales en ausencia de
contraindicaciones y varios esquemas de ATB poscoitales o supresión crónica de antibióticos.
Algunas mujeres atribuyen claramente las infecciones urinarias a la actividad sexual a pesar de tener prácticas sexuales saludables.
Este problema puede limitarse a actividades con una pareja sexual específica u ocurrir con todas o la mayoría de las parejas sexuales.
La estrategia de una dosis única de antibiótico pericoital de baja dosis es efectiva.
En mujeres posmenopáusicas con infección urinaria recurrente asociada con atrofia genitourinaria, 3 a 6 meses de dosis bajas de estrógeno vaginal a menudo
es beneficioso y, si es útil, se puede continuar por más tiempo.
Es importante discutir con los pacientes sobre los niveles insignificantes de absorción sistémica y abordar adecuadamente las preocupaciones sobre el riesgo de
cáncer.
La profilaxis antibiótica puede ser apropiada en un grupo altamente selecto de pacientes que tienen recurrencias frecuentes.
Los antibióticos profilácticos comúnmente utilizados son
- Nitrofurantoína (50-100 mg/día)
- Trimetoprim-sulfametoxazol (tableta de 0.5-1 de potencia única [40 mg / 200 mg] una vez al día a 3 veces a la semana) y
- Cefalexina (125 a 250 mg una vez al día)
- La fosfomicina una vez/semana (3 g) también se puede usar en el caso de infecciones resistentes a los medicamentos.
La duración de los antibióticos profilácticos para las infecciones urinarias suele ser de 3 a 6 meses, lo que puede ser suficiente tiempo para determinar y
controlar los factores predisponentes subyacentes.
El monitoreo de eventos adversos es importante mientras se reciben antibióticos profilácticos para la infección urinaria
El término bacteriuria asintomática está evolucionando tras el reciente descubrimiento de un microbioma urinario sano en la vejiga.
Actualmente, el tratamiento de la bacteriuria asintomática solo está indicado antes de los procedimientos urológicos invasivos y durante el embarazo
El tratamiento de la bacteriuria asintomática en mujeres adultas no embarazadas en escenarios clínicos no mejora los resultados de los pacientes, incluso en
pacientes mayores y pacientes con infección urinaria recurrente.
Los intentos de esterilizar la orina en estos pacientes con antibióticos sistémicos generalmente no son efectivos y pueden conducir al desarrollo de organismos
resistentes, eventos adversos de los antibióticos e infección por C. difficile.