Artículo del NEJM (1) Les presentamos un resumen del mismo.

 

En todo el mundo, las personas eligen cada vez más el misoprostol o una combinación de mifepristona y misoprostol para terminar los

embarazos por su cuenta (lo que se conoce como aborto autogestionado).

 

Estos medicamentos son más seguros y efectivos que las técnicas invasivas más antiguas de aborto autogestionado, y los pacientes que han

usado estos medicamentos pueden ser clínicamente indistinguibles de aquellos que han tenido una pérdida espontánea de embarazo sin

complicaciones.

 

De manera similar, los pacientes con complicaciones del aborto inducido por medicamentos autogestionados y aquellos con complicaciones de

aborto espontáneo pueden tener presentaciones clínicas idénticas.

 

Si las leyes restringen el mismo, las personas decidirán interrumpir los embarazos sin supervisión clínica.

 

Los proveedores de atención médica deben familiarizarse con el curso normal del aborto autogestionado con medicamentos y sus raras

complicaciones, así como las complicaciones de los métodos inseguros.

 

 

Primero, debido a que el aborto inducido por medicamentos y el aborto espontáneo son procesos clínicamente similares, puede generar la

duda saber si el aborto es autogestionado o espontáneo.

 

 

Segundo, debido a que el aborto inducido por medicamentos es seguro, muchas pacientes que buscan atención solo requerirán confirmación

de que su aborto es completo o intervención ambulatoria por aborto incompleto.

 

Por el contrario, aquellos que usan métodos inseguros pueden necesitar cuidados críticos por complicaciones como sepsis, hemorragia, lesión

de órganos pélvicos o intoxicación.

 

 

Esquemas terapéuticos

 

Estos medicamentos son los agentes más estudiados, seguros y efectivos para el aborto supervisado por el médico y el tratamiento del aborto

espontáneo, así como para el aborto autogestionado.

 

Después de tomar los medicamentos, las pacientes tienen sangrado, calambres y expulsión del tejido del embarazo en el hogar. 

 

La Organización Mundial de la Salud recomienda ambos regímenes, prefiriendo aquellos con mifepristona donde esté disponible. 

 

 

Con supervisión clínica, las complicaciones mayores asociadas con la combinación de mifepristona y misoprostol (aquellas que requieren

hospitalización, cirugía o transfusión de sangre) son raras y ocurren en el 0.3% de los casos. 

 

La mortalidad es de aproximadamente 0,65 muertes por c/100.000 abortos inducidos por medicamentos, lo que hace que el aborto con

medicamentos sea más de 13 veces más seguro que el parto en los Estados Unidos. 

 

 

La evidencia de Irlanda, Perú y otros países indica que el uso de estos medicamentos fuera de la supervisión del médico también es efectiva y

está asociado con una baja tasa de complicaciones. 

 

 

En América Latina, donde el aborto ha sido históricamente restringido legalmente, el aumento del aborto autogestionado con misoprostol se

ha asociado con una reducción de la mortalidad materna. 

 

 

Aunque el aborto es legal en los Estados Unidos, al menos por ahora, del 2 al 7% de los pacientes que buscan este servicio informan esfuerzos

para autoinducir el aborto. 

 

 

Lo hacen por una variedad de razones, incluidas las relacionadas con la privacidad, el costo, la distancia de las clínicas y la preferencia por la

atención autogestionada. 

 

No todos los métodos de aborto autogestionado son efectivos o seguros. 

 

Las mujeres en los Estados Unidos informan que usan hierbas, como ruda, salvia, hierba de San Juan y el cohosh negro o azul, entre otros

métodos poco estudiados que generalmente se consideran ineficaces. 

 

Se han informado reacciones tóxicas e incluso la muerte con algunas de estas sustancias, especialmente la ruda. 

 

En casos raros, las mujeres en los Estados Unidos también han informado el uso de otros métodos, como la inserción vaginal de implementos u

objetos o traumatismos abdominales para tratar de interrumpir su embarazo.

 

Los datos son limitados sobre el aborto autogestionado durante el segundo trimestre. 

 

La combinación de mifepristona-misoprostol es probablemente el método más seguro. 

 

La falta de datos de investigación aquí es importante, casi dos tercios de las muertes en todo el mundo por abortos inseguros son por intentos

después del primer trimestre. 

 

PACIENTES EN CONDICIÓN ESTABLE

 

Aunque los médicos deben prepararse para presentaciones agudas relacionadas con traumatismos, hemorragias o sepsis, el uso cada vez

mayor de medicamentos para el aborto implica que la mayoría de las pacientes con síntomas relacionados con el aborto están en condición

estable. 

 

El diagnóstico y el tratamiento se centran en determinar si existe una hemorragia o infección clínicamente importante y si se puede descartar

un embarazo ectópico. Estos factores guían las decisiones sobre la evacuación uterina, la terapia con antibióticos, la evaluación de seguimiento

de los niveles de gonadotrofina coriónica humana (GCh) y, en el caso de embarazo ectópico, cirugía o tratamiento con metotrexato.

 

Las personas que tienen un aborto inducido por medicamentos típico y las que tienen un aborto espontáneo se presentan de manera similar.

Las pacientes pueden describir sangrado o calambres que se intensifican durante un período de varias horas y alcanzan su punto máximo a

medida que se expulsa el tejido del embarazo, con sangrado abundante y coágulos sanguíneos grandes. 

 

Los síntomas generalmente desaparecen poco después de la expulsión. Puede haber náuseas, vómitos, diarrea, fiebre transitoria de bajo grado

y escalofríos el día que se usa el misoprostol. 

 

El aborto espontáneo o inducido en el segundo trimestre se asemeja al parto, con contracciones dolorosas durante un período de horas o días,

a veces con sangrado o rotura de la membrana.

 

Algunos signos y síntomas asociados con las complicaciones del aborto pueden ser los mismos que los signos y síntomas que ocurren durante

el curso normal de un aborto inducido por medicamentos sin complicaciones. 

 

Por ejemplo, los mareos pueden significar hipovolemia debido a una hemorragia o una reacción vagal a medida que el tejido pasa a través del

cuello uterino.

 

La fiebre baja puede ser una reacción típica al misoprostol o puede indicar una infección. 

 

Las náuseas y los vómitos pueden deberse al misoprostol o pueden ser el resultado de una infección grave o una lesión intestinal por

perforación uterina. 

 

Las pacientes pueden informar el paso del tejido incluso si el embarazo en sí no ha pasado; El endometrio decidualizado puede desprenderse

incluso con un embarazo en curso.

 

Algunas presentaciones sugieren un diagnóstico específico más fácilmente. Por ejemplo, los calambres severos sin sangrado sugieren

hematometra (acumulación de sangre en el útero) o posiblemente infección. Por el contrario, los calambres acompañados de sangrado

sugieren un aborto incompleto.

 

EXAMEN FÍSICO

 

Se indica un examen físico completo, con un enfoque en abdomen y pelvis. Los exámenes con espéculo y bimanual son esenciales. 

El examinador puede necesitar rotar suavemente el espéculo para buscar laceraciones cervicales o vaginales. 

 

IMAGEN

 

La ecografía puede identificar el embarazo en curso, la duración y el lugar del embarazo, las masas anexiales, el hematometra y el líquido

intraabdominal, lo que sugiere perforación o ruptura uterina, lesión vascular o embarazo ectópico roto. 

 

El material ecogénico en el útero, o una "franja engrosada", puede indicar un aborto incompleto; sin embargo, este también es un hallazgo

normal después de un aborto espontáneo o inducido por medicamentos, y este hallazgo en la ecografía por sí solo no es diagnóstico y no debe

guiar el tratamiento. 

 

El cuadro clínico en su conjunto determina la necesidad de intervención. 

 

La tomografía computarizada puede ayudar en la evaluación de un posible absceso pélvico, lesión intestinal, hematoma o mionecrosis uterina.

 

PRUEBAS DE LABORATORIO

 

El aborto exitoso inducido por medicamentos durante el primer trimestre se puede diagnosticar cuando el nivel de GCh cae al menos en un

80% de 5 a 8 días después del inicio del aborto. 

 

Cuando se desconocen los niveles iniciales de GCh y la confirmación previa por ultrasonido del embarazo intrauterino no está disponible, los

niveles de GCh deben medirse a intervalos apropiados para descartar un embarazo ectópico. 

 

 

(1) https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1908412?query=featured_home