Nota de The New England Journal of Medicine. Mónica Gandhi, MD, MPH, Deborah S. Yokoe, MD, MPH, y Diane V. Havlir, MD. Dsiponible en  https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMe2009758?articleTools=true

Las estrategias tradicionales de control de infecciones y salud pública dependen en gran medida de la detección temprana para contener la propagación. Cuando COVID-19 irrumpió en la escena mundial, los funcionarios de salud pública inicialmente desplegaron las intervenciones utilizadas en 2003 para controlar el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), incluida la detección de casos basada en síntomas y las pruebas posteriores para guiar el aislamiento y la cuarentena. Este enfoque inicial se justificó por las muchas similitudes entre el SARS-CoV-1 y el SARS-CoV-2, incluidas la alta relación genética, la transmisión principalmente a través de gotitas respiratorias y la frecuencia de los síntomas de las vías respiratorias inferiores (fiebre, tos y disnea) desarrollados en ambas infecciones con una mediana de 5 días después de la exposición. Sin embargo, a pesar del despliegue de intervenciones de control similares, las trayectorias de las dos epidemias se desviaron en direcciones dramáticamente diferentes. En 8 meses, el SARS se controló después de que SARS-CoV-1 había infectado a aproximadamente 8100 personas en áreas geográficas limitadas. En 5 meses, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 2.6 millones de personas y continúa propagándose rápidamente por todo el mundo.
 

¿Qué explica estas diferencias en la transmisión y la propagación? Un factor clave en la transmisibilidad de COVID-19 es el alto nivel de desprendimiento de SARS-CoV-2 en el tracto respiratorio superior, (1) incluso entre pacientes presintomáticos, lo que lo distingue del SARS-CoV-1, en el que la replicación ocurre principalmente en la parte inferior tracto respiratorio (2). Las cargas virales de SARS-CoV-1, asociadas con la aparición de síntomas, alcanzan una mediana de 5 días más tarde que las cargas virales con SARS-CoV-2, lo que hace que la detección de infección basada en síntomas sea más efectiva en el caso de SARS CoV -1 (3). Con la gripe, las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que del tracto respiratorio inferior y una menor duración de la eliminación del virus que las personas con síntomas (4) lo que disminuye el riesgo de transmisión de personas con pocos síntomas.
 

Arons y col. han informado un brote de COVID-19 en un centro de internación geriátrica en el estado de Washington donde un proveedor de atención médica que trabajaba mientras estaba sintomático dio positivo para infección por SARS-CoV-2 el 1 de marzo de 2020 (5). A los residentes de esa institución se les ofreció realizar exámenes de PCR para el SARS-CoV-2 mediante hisopado nasofaríngeo el 13 de marzo y el 19 y 20 de marzo, junto con la recopilación de información sobre los síntomas que recordaban haber tenido durante los 14 días anteriores. Los síntomas se clasificaron en típicos (fiebre, tos y falta de aire), atípicos y ninguno. Entre 76 empleados en las encuestas de prevalencia, 48 (63%) tuvieron resultados positivos de rRT-PCR, con 27 (56%) esencialmente asintomáticos, aunque 24 de estos empleados desarrollaron síntomas posteriormente (dentro de una mediana de 4 días) y fueron reclasificados como presintomáticos. Las cargas virales cuantitativas de SARS-CoV-2 fueron igualmente altas en los cuatro grupos (residentes con síntomas típicos, aquellos con síntomas atípicos, los presintomáticos y los que permanecieron asintomáticos). Es notable que 17 de 24 muestras (71%) de personas presintomáticas tenían virus viable por cultivo 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas. Finalmente, la mortalidad de COVID-19 en esa institución fue alta: de 57 empleados que dieron positivo, 15 (26%) murieron.
 

Un hallazgo importante de este informe fue que más de la mitad de los residentes (27 de 48) que tuvieron resultados positivos eran asintomáticos. Aunque los investigadores no pudieron dilucidar retrospectivamente eventos específicos de transmisión de persona a persona y aunque la verificación de los síntomas puede no ser confiable en un grupo en el que más de la mitad de los residentes tenían deterioro cognitivo, estos resultados indican que las personas asintomáticas están jugando un papel importante en la transmisión del SARS-CoV-2. La detección basada en síntomas por sí sola no pudo detectar una alta proporción de casos infecciosos y no fue suficiente para controlar la transmisión en este contexto. La alta mortalidad (>25%) sostiene que deberíamos cambiar nuestro enfoque actual de cuidado en las instituciones geriátricas para proteger a esa población (vulnerables y encerrados) hasta que se disponga de medicación terapéutica o de una vacuna. 
 

Ahora se debe implementar un nuevo enfoque que amplíe las pruebas de COVID-19 para incluir a las personas asintomáticas que residen o trabajan en centros de enfermería especializada. A pesar de los "bloqueos" en estas instalaciones, los brotes de coronavirus continúan propagándose, con 1 de cada 10 hogares de ancianos en los Estados Unidos (> 1300 instalaciones de enfermería especializada) que ahora informan casos, con la probabilidad de miles de muertes (6). Las pruebas masivas de los residentes en centros de enfermería especializada permitirán el aislamiento apropiado de los residentes infectados para que puedan ser atendidos y poner en cuarentena a los residentes expuestos para minimizar el riesgo de propagación. Las pruebas masivas en estas instalaciones también podrían permitir evaluar la cohorte (7) y cierta reanudación de las actividades grupales en un entorno sin brotes. Las pruebas de RRT-PCR de rutina, además de la detección sintomática de nuevos residentes antes del ingreso, las pautas conservadoras para la interrupción del aislamiento (7) y la reevaluación periódica de los residentes a largo plazo, así como la detección periódica de rRT-PCR y el enmascaramiento quirúrgico de todo el personal, son medidas concomitantes importantes.
 

Hay aproximadamente 1.3 millones de estadounidenses que actualmente residen en hogares de ancianos (8). Aunque la recomendación de pruebas masivas en estos centros podría implementarse inicialmente en áreas geográficas con altas tasas de transmisión comunitaria de COVID-19, también podría extenderse a todos los centros de enfermería especializada en Estados Unidos porque la determinación de casos es desigual e incompleta y las consecuencias de los brotes son devastadoras. Las alternativas de ejecución inmediata de las pruebas masivas en estos centros son pocas. El director de salud pública de Los Ángeles ha recomendado que las familias retiren a sus seres queridos de los hogares de ancianos (9) una medida que no es factible para muchas familias.
 

La transmisión asintomática del SARS-CoV-2 es el talón de Aquiles del control de la pandemia de COVID-19 a través de las estrategias de salud pública implementadas en la actualidad. El cribado basado en síntomas tiene utilidad, pero las evaluaciones epidemiológicas de los brotes de COVID-19 en centros de enfermería especializada como el descrito por Arons demostró firmemente que nuestros enfoques actuales son inadecuados. Esta recomendación de realizar pruebas de SARS-CoV-2 a personas asintomáticas que viven en centros de enfermería especializada probablemente se debe ampliar a otras situaciones de vida colectiva, como las cárceles, las instalaciones de salud mental cerradas, los refugios para personas sin hogar, y los pacientes hospitalizados. La capacidad nacional actual de poder hacer pruebas debería incrementarse para poder desarrollar esta estrategia.
 

En última instancia, la rápida propagación de COVID-19 en los Estados Unidos y el mundo, la clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 desde personas asintomáticas (5) y la eventual necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social abogan por la ampliación de pruebas sobre SARS-CoV-2 para incluir personas asintomáticas en entornos priorizados. Estos argumentos también respaldan la recomendación de que el público en general use máscaras faciales (10) cuando se encuentran entre multitudes tanto en espacios abiertos como cerrados. Esta pandemia sin precedentes requiere medidas sin precedentes para lograr su derrota definitiva.
 

Referencias 

1.Wölfel R , Corman VM , Guggemos W , et al. Evaluación virológica de pacientes hospitalizados con COVID-2019. Nature 2020 1 de abril (Epub antes de la impresión).

2.Cheng PK , Wong DA , Tong LK , y col. Patrones de eliminación viral del coronavirus en pacientes con probable síndrome respiratorio agudo severo. The Lancet 2004 ; 363: 1699 - 1700 .

3.Para KK-W , Tsang OT-Y , Leung WS , et al. Perfiles temporales de carga viral en muestras de saliva orofaríngea posterior y respuestas de anticuerpos en suero durante la infección por SARS-CoV-2: un estudio observacional de cohorte. Lancet Infect Dis 2020 23 de marzo (Epub antes de la impresión).

4.Ip DKM , Lau LLH , Leung NHL , et al. Derrame viral y potencial de transmisión de infecciones por virus de influenza asintomáticos y paucisintomáticos en la comunidad. Clin Infect Dis 2017 ; 64: 736 - 742 .

5.Arons MM , Hatfield KM , Reddy SC , et al. Infecciones y transmisión presintomáticas del SARS-CoV-2 en un centro de enfermería especializada. N Engl J Med. DOI: 10.1056 / NEJMoa2008457.

6.Cenziper D , Jacobs J , Mulcahy S . Casi 1 de cada 10 hogares de ancianos en todo el país informan casos de coronavirus. El Correo de Washington. 20 de abril de 2020 ( https://www.washingtonpost.com/business/2020/04/20/nearly-one-10-nursing-homes-nationwide-report-coronavirus-outbreaks/ 

7.Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Estrategias clave para prepararse para COVID-19 en centros de atención a largo plazo (LTCF): orientación provisional actualizada. 15 de abril de 2020 ( https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/long-term-care.html 

8.Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Cuidado de hogar de ancianos. 11 de marzo de 2016 ( https://www.cdc.gov/nchs/fastats/nursing-home-care.htm 

9.Dolan J , Hamilton M . Considere sacar a los residentes de hogares de ancianos sobre el coronavirus, dice el director de salud del condado. Los Angeles Times. 7 de abril de 2020 ( https://www.latimes.com/california/story/2020-04-07/coronavirus-nursing-homes-residents-remove-la-county 

10.Centros para el Control y Prevención de Enfermedades. Uso de cubiertas de tela para ayudar a retrasar la propagación de COVID-19. 3 de abril de 2020 ( Https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prevent-getting-sick/cloth-face-cover.html