La toma de decisiones compartida

Compartir o no compartir. ¿Cuándo es mejor opción tomar decisiones compartidas?
 
Guylène Thériault , Roland Grad , James A. Dickinson , Pascale Breault , Harminder Singh , Neil R. Bell y Olga Szafran
 
 
Muchas decisiones en el cuidado de la salud (diagnóstico, tratamiento, detección, etc.) justifican la toma de decisiones compartidas (TDC); sin embargo, este enfoque aún no se ha integrado lo suficiente en entornos clínicos.
 
Algunos médicos podrían pensar que este proceso no es relevante, podrían dudar de la capacidad de los pacientes para tomar decisiones, sentir que no tienen
la capacidad de compartir información en un formato apropiado o tener ideas erróneas sobre lo que implica la TDC.  
 
Una barrera común evocada por los médicos es el tiempo adicional requerido, aunque la literatura sugiere que la TDC agrega solo unos minutos adicionales
al tiempo de consulta (mediana de 2.6 minutos). 
 
Aún así, como el tiempo es precioso, debemos reflexionar sobre cuándo la TDC está garantizada y cuándo no.
 
 
¿Qué es la toma de decisiones compartida?
 
La TDC no se trata de convencer al paciente de que siga las recomendaciones del médico. Tampoco se trata de dejar que el paciente decida por sí mismo. Reconoce la autodeterminación del paciente como una parte importante de la relación médico-paciente. Es diferente de una entrevista motivadora y es más que simplemente compartir información.
 
La TDC es "un enfoque en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible cuando se enfrentan a la tarea de tomar decisiones, y donde los pacientes reciben apoyo para considerar opciones y lograr preferencias informadas". 
 
Elwyn y sus colegas propusieron un modelo de 3 pasos para TDC que se puede resumir en 3 acciones específicas (Figura 1). Este modelo describe la TDC como un proceso de deliberación que respeta lo que más le importa a los pacientes.
 
Figura 1
 
 
Para que la TDC sea útil, debe existir una clara necesidad de una decisión. 
 
Debe haber diferentes opciones con un cierto equilibrio de beneficios y daños para abordar el problema en cuestión. 
 
La premisa de la TDC es reconocer (tanto al paciente como al clínico) que a menudo hay muchas opciones razonables médicamente válidas, cada una con posibles beneficios y daños, y que la decisión óptima puede ser muy diferente de una persona a otra dependiendo de las circunstancias de su vida, valores y preferencias.
 
La TDC compartida tiene muchos beneficios:
 
⦁ Mayor satisfacción del paciente y del médico.
⦁ Mayor conocimiento del paciente.  
⦁ Menor arrepentimiento decisional.  
 
Se ve cada vez más como un imperativo ético; sin embargo, aún faltan oportunidades de capacitación y educación continua en TDC.
 
Si bien está subutilizada, a veces se utiliza en situaciones en las que probablemente no se debería. Por ejemplo, se introduce cuando no hay que tomar una decisión; cuando el paciente no puede colaborar en el proceso; o cuando, en conjunto, las estimaciones de beneficios versus daños de una prueba o tratamiento no justifican tal enfoque. 
 
Este artículo destaca estas situaciones y analiza algunas limitaciones de la TDC. Nuestro objetivo es ayudar a los médicos a enfocar mejor su tiempo y energía en situaciones en las que TDC realmente puede marcar la diferencia.
 
 
Descripción del caso
 
Recientemente asistió a una conferencia sobre TDC y se dio cuenta de que debería tratar de incorporarlo en su práctica. Aunque le dijeron que esto no aumentará el tiempo de visita con sus pacientes, usted es escéptico. Se pregunta cómo elegir cuándo usarla y cuándo no. Al igual que su estetoscopio, la TDC es una herramienta, por lo que seguramente habrá momentos en que sea útil y otros momentos en que no lo sea. 
 
Por ejemplo, un paciente con síntomas respiratorios de origen viral (por ejemplo, por una bronquitis aguda) puede necesitar información, pero no requiere TDC sobre si comenzar un antibiótico. En contraste, un paciente deprimido probablemente se beneficiará de TDC al decidir entre 2 opciones razonables (por ejemplo, antidepresivos o psicoterapia).
 
Puede parecer TDC, pero...
 
El ejemplo anterior de la bronquitis refleja una situación con solo una opción terapéutica válida, es decir, controlar los síntomas hasta que desaparezcan por sí solos.
 
La TDC ayuda a los pacientes a sopesar los beneficios y los daños de las diferentes opciones que ofrecen una relación beneficio/daño parecida. 
 
No significa que debamos presentar todas las opciones, incluidas aquellas que no pueden ofrecer una posibilidad razonable de beneficio pero que pueden causar daños.
 
Otro ejemplo es utilizar una ayuda para la decisión sobre el rastreo del cáncer con pacientes con múltiples afecciones comórbidas. La esperanza de vida reducida de estos pacientes probablemente excluya cualquier beneficio de la intervención propuesta. 
 
El uso de TDC sobre mamografía para una mujer frágil de 70 años podría percibirse como un dilema ético. Algunos dirían que tiene derecho a la información; pero en esta paciente cualquier beneficio es poco probable y es posible que haya daños inmediatos. Es decir, esta decisión no es equilibrada.
 
Un tercer ejemplo es la laparotomía exploratoria para el dolor abdominal funcional persistente crónico en una persona joven y sana. Esta opción no necesita ser discutida con estos pacientes.
 
 
¿Cuándo se debe hacer una TDC?
 
Como el tiempo es precioso, es importante discernir cuándo la TDC es apropiada y es probable que marque una diferencia en la atención. Hay ciertas circunstancias en las que la TDC no se usa lo suficiente y en las cuales sería una inversión de tiempo que vale la pena. 
 
Reconociendo que algunas decisiones no necesitan ser apresuradas (por ejemplo, la detección de cáncer de pulmón), puede decidirse interactuar inmediatamente con el paciente o posponer la conversación hasta que el paciente haya tenido la oportunidad de aprender más sobre la decisión (posiblemente con un ayuda a la decisión).
 
En muchos casos, existen múltiples opciones, cada una con sus ventajas y desventajas, y en lugar de ofrecer una opinión, una decisión compartida suele ser más beneficiosa. 
 
Los sofocos de la menopausia tienen diferentes opciones de tratamiento. La decisión sobre qué opción usar está influenciada por valores y preferencias, y por lo tanto debe compartirse. 
 
Si no existen gráficos que ayuden  para una toma de decisiones en particular, una herramienta genérica como la Ottawa Personal Decision Guide
puede ser útil (https://decisionaid.ohri.ca/docs/das/OPDG.pdf). Proporciona una herramienta estructurada para que el paciente y el médico enumeren las opciones y guía a los pacientes en su reflexión.
 
Hay muchos otros ejemplos, ya que una proporción sustancial de la atención se considera sensible a las preferencias. Por ejemplo, qué medicamento debe seguir a la metformina en el tratamiento de la diabetes tipo 2, qué medicamento se debe recetar primero en la depresión o si se debe usar un medicamento para reducir el colesterol o prevenir fracturas por fragilidad. 
 
La figura 2 ilustra un algoritmo para determinar si TDC es el enfoque correcto.
 
Figura 2
 
 
Límites de TDC
 
Hay muchas circunstancias médicas en las que la TDC está garantizada, pero, aunque creemos que hay un equilibrio entre los beneficios y los daños, no hay información cuantitativa disponible sobre las diferentes alternativas. En estos casos, tenemos que aceptar este hecho y compartir las incertidumbres.
 
Imaginemos una mujer de 26 años con mediciones repetidas de presión arterial iguales o superiores a 140/90 mm Hg. Nos gustaría compartir los beneficios y los daños del tratamiento; sin embargo, no conocemos ninguna forma confiable de estimar su riesgo futuro de enfermedad cardiovascular o comparar el beneficio potencial de tratar o no con fármacos a esta edad.
 
Cualquier clínico que realmente abrace la TDC, a veces, se enfrentará a situaciones como estas. La TDC a veces se puede facilitar con ayudas de decisión pero no necesita limitarse a situaciones para las que existe esa ayuda.
 
El paciente debe permanecer en el centro de la decisión. 
 
Imagine a un paciente de 64 años con enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa que pregunta sobre la detección del cáncer de colon. La Fuerza de Tarea Canadiense sobre Atención Médica Preventiva recomienda la detección de cáncer colorrectal en adultos de 60 a 74 años (recomendación fuerte), pero dada la enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, la situación necesita un enfoque diferente, ya que la probabilidad de beneficiarse de esta evaluación es muy baja en comparación con el riesgo potencial de daño. La información y el soporte, más que la TDC, es probablemente el enfoque correcto aquí.
 
La situación opuesta: a veces, incluso para recomendaciones en contra de hacer rastreos, los beneficios pueden superar los daños potenciales, por ejemplo, en personas mayores pero en forma. La recomendación de la Fuerza de Tarea Canadiense sobre Atención Médica Preventiva en contra del cribado del cáncer de colon en adultos de
75 años o más es débil. Esto se basa en evidencia de baja calidad y una esperanza de vida generalmente reducida en este grupo de edad. Aún así, algunos adultos mayores de 75 años sin comorbilidades graves podrían decidir continuar con la detección. La decisión se reduce a valores y preferencias y a conocer la mediana de la esperanza de vida de las personas en edad avanzada.
 
Siempre habrá zonas grises, y es por eso que se debe recopilar información sobre cada paciente antes de decidir si la TDC es un buen enfoque.
 
Los pacientes que hacen solicitudes irrazonables.
 
Algunos pacientes desean pruebas o tratamientos que no están recomendadas o rechazan una intervención donde los beneficios claramente parecen ser mayores que los daños. En tales circunstancias la comunicación está fuera del ámbito de la TDC porque las opciones no están en equilibrio.
 
Sin embargo, podemos sugerir un enfoque que puede ser útil. Por ejemplo, si ante un hombre de 78 años que quiere un doseja de antígeno prostático específico para detectar el cáncer de próstata, simplemente se le podría decir que no es una buena idea. Pero, ¿y si el paciente insiste?
 
¿Qué sucede con otros casos como... un paciente asintomático que desea una TSH? ¿Un paciente con lumbalgia que solicita una resonancia magnética? ¿Un paciente con presión arterial elevada que rechaza el tratamiento? ¿Un paciente con diabetes que no quiere consultar al oculista o tomar medicamentos para controlar la glucemia?
 
Una estrategia es "alinear, reconocer y reenfocar" (Figura 3 ).
 
Figura 3.
 
Pacientes que desean que los profesionales de la salud decidan por ellos
 
Es un mito generalizado que todos los pacientes quieren que los médicos tomen decisiones por ellos. Incluso si un cierto porcentaje de pacientes preferiría que el médico tomara la decisión, esta no es una razón para evitar la TDC por completo. La mayoría de los pacientes aprecian la TDC, mientras que un pequeño porcentaje prefiere tomar la decisión solo. 
 
El médico puede ser el experto en la enfermedad, pero recuerde que el paciente es el experto en vivir con la enfermedad (o las consecuencias
de una acción).
 
 
Puntos clave
 
⦁ ▸ Si bien la TDC a menudo se subutiliza, a veces se introduce en situaciones en las que probablemente no se debería hacer.
 
⦁ ▸ Se debe considerar la TDC cuando hay al menos 2 opciones médicamente válidas, cada una con equilibrio entre beneficios y daños.
 
⦁ ▸ Cuando la TDC no está garantizada, compartir información sigue siendo una buena práctica.
 
 
Referencias
 
Este artículo se publicó en el CMJ:  https://www.cfp.ca/content/66/5/327#ref-7
 
Un link muy útil: https://shareddecisions.mayoclinic.org/
 
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