Las guías NICE de Inglaterra han recomendado insulina y dapaglifozina para tratar algunos casos especiales en diabetes (DBT) tipo 1. Si bien aclara que la indicación y monitoreo deben ser realizado por diabetólogos es importante conocer esta opción terapéutica.

 

La dapagliflozina es un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) que produce glucosuria. Fue aprobado por primera vez por la Unión Europea para tratar la DBT tipo 2 en noviembre de 2012.

 

En 2018, un comité de evaluación de NICE no la había recomendado por presentar un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) en la DBT tipo 1. Pero esto cambió a partir de tres ensayos clínicos que aparecieron en ese año: 1) EASE (con empaglifozina) Diabetes Care 2018, 2) DEPICT (con dapaglifozina) Diabetes Care 2018 y 3) InTANDEM (con zotaglifozina) Diabetes Care 2018.

 

Al explicar su decisión, desde NICE se planteó: “En la actualidad, se considera que la dapagliflozina junto con insulina solo tiene beneficios modestos según la evidencia de estos ensayos clínicos. Mostraron pequeñas mejoras en los niveles de hiperglucemia, pérdida de peso, disminución de la presión arterial y mejoras muy pequeñas en la calidad de vida. Sin embargo, se destaca una necesidad insatisfecha de intervenciones que ayuden a las personas a alcanzar un buen control glucémico sin complicaciones ".

 

NICE especifica que la dapagliflozina NO es un sustituto de la insulina en la DBT tipo 1 pero podría usarse junto con la insulina si se cumplen ciertos criterios. 

 

Los candidatos a esta terapéutica son: 

 

• Adultos con DBT tipo 1

• Con un índice de masa corporal (IMC) de 27 kg/m2 o más.

• Con difícil control de su glucemia, cuando la insulina sola no proporciona un control glucémico adecuado a pesar de la terapia óptima solo si: a) están en dosis de insulina de 0.5 unidades/kg de peso corporal/día o más, b) han completado un programa educativo estructurado que se base en evidencia, con calidad garantizada, impartido por educadores capacitados y que incluya información sobre cetoacidosis diabética. Lo último implica saber reconocer sus factores de riesgo, signos y síntomas, cómo y cuándo controlar los niveles de cetonas en sangre y qué acciones tomar si aumenta la cetonemia.

• El tratamiento sea iniciado y supervisado por un diabetólogo, y los niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) se evalúen después de 6 meses y regularmente después.

 

Esta indicado suspender el tratamiento con dapagliflozina si no ha habido una mejora sostenida en el control glucémico (es decir, una caída en el nivel de HbA1c de aproximadamente 0.3% o 3 mmol/mol). 

 

Hay que recordar que la cetoacidosis también es un efecto que puede darse con este grupo de drogas en la DBT tipo 2. Los SGLT2 aumentan la cetonemia aunque el mecanismo no es del todo conocido. Se teoriza que aumenta el glucagon e inhiben la excreción de cetonas.

 

Cuando no iniciar tratamiento

 

La dapagliflozina no debe iniciarse en personas con: 1) DBT 1 con bajo requerimiento de insulina o 2) clearence de creatinina menor de 60 ml/min y se debe suspender si este es persistentemente inferior a 45 ml/min.

 

Durante el tratamiento con dapagliflozina, se debe optimizar la terapia con insulina continuamente para prevenir cetosis y cetoacidosis diabética, y la dosis de insulina solo debe reducirse para evitar la hipoglucemia. Los pacientes no pueden estar ayunando (si ese fuera el caso deberían suspender la dapaglifozina 24-48 hs antes).

 

Dosis diaria inicial de dapaglifozina: 5 mg.  

 

https://www.nice.org.uk/guidance/ta597/chapter/1-Recommendations  (Febrero 2020)