Recomendaciones dietéticas para la hipercolesterolemia familiar (artículo editado de https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/05/bmjebm-2020-111412.full#ref-7)

 

Existen claras recomendaciones dietéticas para las personas diagnosticadas con hipercolesterolemia familiar (HF), una condición genética en la cual aumenta el LDL-c y que se asocia con un mayor riesgo de enfermedad coronaria. Estas recomendaciones han enfatizado en una dieta baja en grasas saturadas y colesterol para reducir sus niveles de LDL-c.  Postulan que el consumo de alimentos ricos en grasas saturadas aumenta los niveles de colesterol en suero, lo que incrementa el riesgo de enfermedad coronaria. Sin embargo estas recomendaciones dietéticas no se basan en una evidencia fuerte.

 

Perspectiva histórica

 

En 1939, Muller (1) proporcionó la primera documentación de enfermedad cardíaca prematura en personas diagnosticadas con HF, junto con orientación dietética. Recomendó que los pacientes con HF consumieran una dieta “pobre en colesterol” sin ninguna “yema de huevo, manteca, crema, leche entera o grasa de origen animal”. Sin embargo, en una advertencia afirmó que no había una base empírica " para formular ninguna opinión con respecto a los efectos (de la dieta)". 

 

Cincuenta años después, Connor y Connor (2) elogiaron a Muller por recomendar “restringir las grasas animales en pacientes con HF” pero los supuestos beneficios de la dieta no se habían confirmado en un ensayo controlado aleatorio (ECA). De hecho, cuando los Connors elogiaron las pautas de Muller para la HF, no había un solo ECA que informara beneficios  sobre los eventos coronarios con la dieta que se había convertido en el estándar de atención para las personas con HF.

 

La orientación dietética para las personas con HF no ha cambiado en las tres décadas desde que los Connors publicaron el valor de una dieta baja en grasas saturadas y en colesterol. Los ejemplos de recomendaciones contemporáneas incluyen también una recomendación a consumir “cortes magros de carne y eliminar la piel de las aves de corral, seleccionar quesos y leches con bajo contenido de grasa, y evitar los aceites de coco y palma, manteca, etc.”. 

 

Las recomendaciones dietéticas de la Asociación Americana del Corazón (AHA su sigla en inglés) de 2018 (3) establecieron que las personas con HF deben seguir una dieta “saludable para el corazón” que reduzca el LDL-c, que limite las fuentes de grasas saturadas de origen animal y vegetal, enfatizando el consumo de “productos lácteos bajos en grasa y aves bajas en grasa (sin la piel) "... y aceites vegetales no tropicales (coco) ". 

 

A pesar del consenso de que las personas con HF deben seguir una dieta baja en grasas saturadas y colesterol, existe una ausencia notable de ECA que evalúen los beneficios de la dieta con puntos finales cardiovasculares en este grupo. De hecho, una revisión exhaustiva reciente de la Colaboración Cochrane de 15 ECA (4) dietéticos enunció: “No se pueden sacar conclusiones sobre la efectividad de una dieta para reducir el colesterol ... para la HF, en cuanto a los resultados primarios”, que se refirió a la ausencia de hallazgos sobre los efectos de reducir el colesterol con dieta sobre la incidencia de enfermedades cardíacas y mortalidad en HF. 

 

Esta perspectiva histórica ilustra no solo la ausencia de una base de evidencia para las recomendaciones dietéticas en personas con HF, también pone el énfasis en que una dieta baja en grasas puede hacer que las personas con HF consuman alimentos ricos en carbohidratos, lo que es potencialmente contraproducente, ya que puede exacerbar un fenotipo resistente a la insulina.  

 

Recientemente, DuBroff y de Lorgeril (5) publicaron una revisión exhaustiva de 28 ECA que evalúan los efectos de las intervenciones dietéticas sobre los resultados cardiovasculares y/o de mortalidad en personas que no tienen HF. Con respecto al supuesto vínculo del colesterol en la dieta con los resultados coronarios, encontraron solo dos ensayos que informaron un beneficio de mortalidad de la dieta en el grupo intervención y los dos ensayos no mostraron cambios en los niveles de colesterol en suero con la intervención de la dieta. También informaron que hubo ocho ECA que involucraron explícitamente el reemplazo de grasas saturadas con grasas poliinsaturadas, pero ninguno informó un beneficio en la mortalidad y solo 2 informaron una reducción en los eventos cardiovasculares. Finalmente, notaron que dos ECAs “informaron aumento de la mortalidad y/o eventos cardiovasculares al reducir el colesterol”. En oposición a la característica central de la hipótesis del corazón de la dieta, DuBroff y de Lorgeril concluyeron que "las dietas que reemplazan las grasas saturadas con grasas poliinsaturadas no reducen de manera convincente los eventos cardiovasculares o la mortalidad".

 

Entonces, ¿qué ocurre con los factores de riesgo de la enfermedad cardíaca?

 

Debido a que el LDL-C está elevado en HF y un subconjunto de personas de este grupo tienen enfermedad coronaria prematura, se supone que una reducción de LDL-c inducida por la dieta actúa como un marcador sustituto (subrogante) efectivo para mejorar la salud cardiovascular. Sin embargo, existe  evidencia de que el LDL-c, de forma aislada, es un pobre marcador de riesgo de enfermedad coronaria en la población general, así como en la HF. 

 

Algunos datos: 

 

En un trabajo reciente Bittencourt y col. (6) comentaron sobre el hallazgo de un porcentaje sustancial de individuos con un nivel muy alto de LDL-c (> 190 mg/dL) y un puntaje de calcio en la arteria coronaria de cero (CAC). Estos pacientes tuvieron un riesgo muy bajo de futuros eventos coronarios. 

 

Además, una revisión exhaustiva de los estudios sobre la tasa de mortalidad en relación con los niveles de LDL-c mostró que las personas mayores de 60 años con el LDL-C más alto vivieron tanto tiempo, o incluso más, que aquellos con niveles bajos de LDL-c (7).  

 

Por lo tanto, será valioso identificar biomarcadores distintos al LDL-c que estén estrechamente asociados con la enfermedad coronaria y, lo que es más importante, que se vean afectados por intervenciones dietéticas que pueden ser beneficiosas para las personas con HF.

 

Finalmente, un estudio demostró que las personas con HF, que se distinguen únicamente por tener TG altos (> 200 mg/dl), presentaron una ocurrencia tres veces mayor de infarto de miocardio, en comparación con las personas con HF con TG bajo (<200 mg/dL ) (8) 

 

 

Puntos clave

 

• Las pautas dietéticas actuales para el manejo del riesgo de enfermedad coronaria en la HF estás desactualizadas.

 

• No hay evidencia que respalde la recomendación de que las personas con HF deban consumir una dieta baja en grasas saturadas y en colesterol.

 

• Una dieta baja en carbohidratos mejora significativamente los biomarcadores de enfermedades cardiovasculares, en comparación con una dieta baja en grasas.

 

• Una amplia investigación ha documentado que la hipercoagulación es un factor de riesgo más importante para la enfermedad coronaria que el LDL-c en la HF. 

 

Referencias

 

1. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/545062

2. Connor WE, Connor SL. Dietary treatment of familial hypercholesterolemia. Arteriosclerosis 1989;9:I91–195.pmid:2536273

3. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000625

4. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD001918.pub3/full

5. https://ebm.bmj.com/content/early/2019/07/10/bmjebm-2019-111180

6. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S002191501931576X?via%3Dihub

7. https://bmjopen.bmj.com/content/6/6/e010401

8. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/0026049586901460?via%3Dihub

 

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