El tratamiento anticoagulante reduce el riesgo de ACV en aproximadamente un 65% en pacientes con FA no valvular.

 

Casi la mitad de los pacientes con riesgo de sufrir un ACV no comienzan, y una proporción similar no continúa tratamiento anticoagulante y experimentan ACVs prevenibles. 

 

En 2014, 3 organizaciones cardiovasculares importantes formularon pautas y emitieron una recomendación de clase 1 para el uso de toma de decisiones compartida (TDC) para individualizar el tratamiento anticoagulante de pacientes con FA no valvular que están en riesgo de sufrir un derrame cerebral. 

 

Para implementar esta recomendación, se han desarrollado varias herramientas para facilitar la TDC entre pacientes con FA. 

 

Sin embargo, la mayoría de estas herramientas no se han evaluado rigurosamente, omiten los medicamentos anticoagulantes, presentan datos obsoletos, no respaldan directamente la conversación entre el paciente y el médico o no abordan consideraciones prácticas que son importantes para el éxito del tratamiento anticoagulante seguro en curso , como actividades de ocio, dieta, viajes y gastos de bolsillo. 

 

El objetivo del presente estudio fue evaluar como afecta la calidad de las decisiones de tratamiento anticoagulante y TDC  en pacientes con FA que están en riesgo de sufrir un ACV. Para abordar estas limitaciones y apoyar a los pacientes con FA en riesgo y a sus médicos a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento anticoagulante, se utilizó una herramienta de TDC (https://anticoagulationdecisionaid.mayoclinic.org/).

 

Diseño, escenario y participantes

 

Este ensayo clínico aleatorizado multicéntrico comparó el uso de la atención estándar durante el encuentro clínico con el uso de la herramienta de TDC de elección de anticoagulación (que presenta estimaciones de riesgo individualizadas y compara opciones de tratamiento anticoagulante en temas de importancia para los pacientes) durante el encuento clínico para examinar los efectos de los 2 enfoques.

 

El riesgo de un evento tromboembólico se midió utilizando el CHA ₂ DS ₂- Puntaje VASc (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥ 75 años, diabetes, ACV previo o accidente isquémico transitorio o tromboembolismo, enfermedad vascular, edad 65-74 años y categoría de sexo; rango de puntaje, 0-9, con puntajes más altos que indican riesgo mayor). Se tomó como alto riesgo un puntaje CHA ₂ DS ₂ -VASc de 1 o más para hombres y 2 o más para mujeres.

 

Los pacientes se clasificaron en 1 de 2 cohortes: inicio y revisión. La cohorte de inicio comprendía pacientes que eran nuevos en el tratamiento anticoagulante (es decir, que no habían recibido tratamiento anticoagulante en los 6 meses previos). En el grupo de atención estándar, los encuentros clínicos se realizaron de acuerdo con el enfoque habitual de los médicos. En la rama intervención, se les pidió a los médicos que usaran la herramienta de TDC de elección de anticoagulación en sus encuentros. 

 

 

Resultados

El ensayo clínico incluyó a 922 pacientes (559 hombres [60,6%]; edad media [DE], 71 [11] años) y 244 médicos. Un total de 463 pacientes fueron asignados al azar a la rama intervención y 459 pacientes a la atención estándar. La participación de los pacientes en la toma de decisiones (según lo evaluado a través de videograbaciones de los encuentros utilizando la escala de 12 ítems de Observación del involucramiento del paciente en la toma de decisiones) fue significativamente mayor en la rama de intervención (puntaje promedio [DE], 33.0 [10.8] puntos frente a 29.1 [13.1] puntos, respectivamente; diferencia de medias ajustada, 4.2 puntos; IC del 95%, 2.8-5.6 puntos). No se encontraron diferencias significativas entre ambas ramas en la duración del encuentro (duración media [DE], 32 [16] minutos en la rama intervención frente a 31 minutos en la rama atención estándar; diferencia media ajustada entre los brazos, 1.1; 95% CI, -0.3 a 2.5 minutos).

 

Conclusión y relevancia   

 

El uso de una herramienta de TDC mejoró varias medidas de calidad y de satisfacción del médico, sin un efecto significativo en las decisiones de tratamiento o la duración del encuentro. Estos resultados ayudan a calibrar las expectativas sobre el valor de implementar herramientas TDC en la atención de pacientes con FA.

 

 10.1001/jamainternmed.2020.2908