¿Hacer mamografía desde los 40 años?

 

La Fuerza de Tareas de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF, su sigle en inglés) recomienda realizar mamografía cada 2 años en mujeres de entre 50 y 74 años (recomendación B).

 

Un trabajo publicado este mes en el Lancet Oncology afirma que: "Reducir el límite mínimo de edad para la detección del cáncer de mama de 50 a 40 puede salvar vidas" con un aumento mínimo de sobrediagnóstico. (1)

 

El estudio reclutó a 160.921 mujeres de 39 a 41 años de 1990 a 1997 y se las asignó al azar a realizar mamografías anuales hasta los 40 años o al cuidado estándar, lo que significa que no se las invitaba al programa de rastreo mamario del National Health Service (NHS) hasta los 50 años.

 

El estudio fue financiado por el programa de Evaluación de Tecnología de la Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud, y el resultado primario fue mortalidad por cáncer de mama diagnosticado antes de la primera mamografía del programa de rastreo del NHS.

 

 

Hallazgos del seguimiento

 

El rastreo se llevó a cabo en 23 unidades de rastreo mamario en Gran Bretaña, y las mujeres fueron seguidas durante una mediana de 22,8 años. A los 10 años de seguimiento, el estudio encontró 83 muertes por cáncer de mama entre las 53.883 mujeres en el grupo de detección temprana, en comparación con 219 en el grupo control de 106953 mujeres, 25% de reducción de la mortalidad por cáncer de mama (RR 0,75 (IC 95%: 0,58 a 0,97); p= 0,029). Un intervalo de confianza amplio con un valor cercano al 1.

 

Sin embargo, después de 10 años de seguimiento no se observó una reducción significativa, 126 muertes (detección temprana) vs 255 muertes (control), RR: 0,98 (0,79 a 1,22); p = 0,86). En general, el número de muertes por cada 10.000 mujeres fue 16 en el grupo rastreo 40-49 años y 21 en el grupo control.

 

Vinay Prasad, profesor asociado de la Universidad de California en San Francisco, escribió en una editorial del BMJ: “Salvar vidas significa que las mujeres, como resultado de hacer esto, viven más que las que no lo hacen. Pero esto no fue lo que ocurrió con estos datos y agregó que de hecho fue 'todo lo contrario', dado que no hubo diferencias de mortalidad por todas las causas entre los grupos (ver fig.)

 

El estudio reclutó a mujeres de finales de la década del ´90, cuando es posible que la mamografía no fuera tan eficaz como en la actualidad. No hubo diferencia significativa en todas las causas de mortalidad entre los dos grupos al final del seguimiento: 3507 muertes en el grupo de intervención vs 6932 muertes en el grupo de control (RR 1,01 (0,96 a 1,05); p = 0,66). 

 

Un comunicado de prensa que promocionaba el estudio tenía el titular: "Las mujeres que se someten a mamografía desde los 40 años salvan vidas". Stephen Duffy, el investigador principal de la Universidad Queen Mary de Londres, fue citado diciendo: "Esto es un seguimiento a muy largo plazo de un estudio que confirma que el rastreo en mujeres menores de 50 años puede salvar vidas... Ahora realizamos pruebas de detección más a fondo y con mejores equipos que en la década del ´90, cuando este ensayo tuvo lugar, por lo que los beneficios pueden ser mayores de lo que hemos visto en este estudio".

 

Mejoras en el tratamiento

 

Sin embargo, Vinay Prasad,  escribió en el BMJ: "Es decepcionante ver que los autores de este estudio continúan promoviendo una retórica engañosa". Añadió: “Los autores notan una reducción muy pequeña en la muerte por cáncer de mama, tan pequeña no afecta la muerte por ningún motivo. Es muy posible que las muertes por cáncer de mama sean el resultado de codificación errónea de la muerte (no es una ciencia exacta) o que los daños de la detección y sus procesos posteriores nieguen el beneficio".

 

Karsten Juhl Jørgensen, director interino del Centro Nórdico Cochrane en Copenhague, dijo a The BMJ: “Desde que se inició el ensayo, la mortalidad por cáncer de mama en el Reino Unido en el rango de edad incluido se redujo a la mitad debido a importantes mejoras en el tratamiento, incluida la centralización y especialización de la atención, así como un mejor tratamiento sistémico... Es imposible decir en este momento cómo impactan estos logros históricos de la terapia del cáncer de mama en el posible beneficio del rastreo, pero podemos estar razonablemente seguros de que cualquier beneficio en términos absolutos será menor hoy, ya que simplemente hay sustancialmente 'menos vidas que salvar'".

 

Originalmente se había planeado que el ensayo incluyera 195.000 participantes, pero el número se revisó en vista del reclutamiento lento.

 

Jørgensen dijo: “Como las 160.000 mujeres inscriptas en este estudio no fueron suficiente para mostrar cualquier diferencia en la mortalidad general, los resultdos no pueden pueden utilizarse para concluir que "se salvaron vidas". “El estudio nos dice muy claramente que cualquier beneficio del rastreo mamario en este grupo de edad joven es muy pequeño en términos absolutos, como era de esperar, debido al riesgo inherentemente bajo de muerte por cáncer de mama antes de los 40 años. Luego debemos considerar si los  costos requeridos para llevar los programas de rastreo a partir de 40 años son justificables".

 

Por otro lado, el 18% de mujeres en el grupo intervención experimentó resultados falsos positivos. 

 

En comparación con el programa de detección existente, en el grupo de edad más joven, seis veces más mujeres necesitarían realizarse pruebas de detección para salvar una vida”, dijo CRUK. "Muchas mujeres recibieron resultados falsos positivos y algunas habrían sido diagnosticadas en exceso con cánceres que nunca les habrían causado daño", agregó. Esto también es costoso y debe considerarse. El impacto psicológico es alto. La falta de un grupo control al que no se les ofrezca rastreo podrá esclarecer estos hallagos.

 

Más números surgidos de este estudio y para tener en cuenta:

 

• Número necesario para dañar por resultados falsos positivos: 6.
• Número necesario para prevenir 1 muerte por cáncer de mama desde los 40 a los 49 años: 1150.
• Número necesario a rastrear para salvar una vida: infinito.

 

Referencias: 

 

(1) Duffy S, Vulkan D, Cuckle H, etal. Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality (UK Age trial): final results of a randomised, controlled trial. Lancet Oncol 2020. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30398-3.

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30398-3/fulltext. 2

 

(2) Miller AB. Final results of the UK Age trial on breast cancer screening age. Lancet Oncol 2020. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30428-9. https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470- 2045(20)30428-9/fulltext?rss=yes.

 

(3) https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0025619619302083