Algunos pacientes que tuvieron COVID-19 dan positivo nuevamente para ARN del SARS-CoV-2 después de superar la enfermedad y negativizar la PCR inicial, lo que genera dudas sobre el significado de la detección del virus. Se necesita una mejor caracterización de los casos re-positivos.

Las medidas sociales para monitorear, controlar y tratar el COVID-19 varían mucho entre y dentro de los países. Se ha sugerido que la detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 podría servir como base para un "pasaporte de inmunidad", sin embargo, actualmente no está claro si los casos de COVID-19 recuperados tienen anticuerpos neutralizantes que los protegen de una segunda infección. Ha habido informes de que algunos pacientes recuperados de COVID-19 han vuelto a dar positivo para ARN del SARS-CoV-2 algún tiempo después del alta.  Dado que la prueba de PCR se dirige a un fragmento corto del genoma del virus, esta no puede indicar si un individuo está reinfectado o no. Estas situaciones se definen como casos "re-positivos" y no como casos de recaída o infección repetida.

Hay cuatro posibles explicaciones para estos casos "re-positivos": 1) recidiva o infección recrudescente con el "primer" inóculo de SRAS-CoV-2; 2) reinfección  con un "segundo" inóculo de SRAS-CoV-2; 3) fragmentos de ARN remanentes de la "primera" infección por SARS-CoV-2, como resultado de la diseminación intermitente de células que contienen fragmentos virales y 4) errores de laboratorio o límites técnicos de los ensayos de RT-PCR, como la varianza entre ensayos, diferencias de sensibilidad entre equipos, etc.

Se requieren más pruebas epidemiológicas y de laboratorio para aclarar la(s) causa(s) de los casos que arrojan resultados re-positivos para el ARN de COVID-19. Es importante destacar que la detección re-positiva del ARN del SARS-CoV-2 plantea preguntas sobre la relación entre las pruebas moleculares y la infectividad potencial, por ejemplo ¿qué porcentaje de casos dados de alta dan un resultado positivo para COVID-19?

 

La provincia de Guangdong informó el mayor número de casos de COVID-19 en China, excepto Hubei. Guangdong lanzó una red de vigilancia mejorada y una serie de medidas de intervención en respuesta al brote poco después de que se informara el primer caso de COVID-19 en diciembre de 2019. Desde el 23 de enero de 2020, todos los casos de COVID-19 dados de alta fueron aislados en hoteles designados bajo observación médica durante otros 14 días. En el estudio descripto a continuación se examinaron 619 casos de COVID-19 recuperados en Guangdong dados de alta entre el 23 de enero y el 19 de febrero. Se recolectaron 137 frotis y 59 muestras de suero de 70 casos re-positivos para relevar sus características inmunológicas y virológicas. 

 

Métodos

Los datos clínicos se obtuvieron a través de la red de vigilancia COVID-19 de Guangdong. El título de anticuerpos de neutralización se determinó usando ensayos de microneutralización. La infectividad potencial de las muestras clínicas se evaluó mediante inoculación celular. El ARN del SARS-CoV-2 se detectó utilizando tres kits de RT-PCR diferentes y PCR multiplex con secuenciación de nanoporos.

 

Resultados y discusión
 

Entre 619 casos de COVID-19 dados de alta, 87 volvieron a ser positivos para SARS-CoV-2 en circunstancias de aislamiento social. Todos los casos re-positivos habían tenido en la primoinfección un enfermedad leve o moderada y eran más jóvenes en promedio (mediana, 28). Los casos re-positivos (n = 59) exhibieron distribuciones de títulos de anticuerpos neutralizantes (NAbs) similares a otros casos de COVID-19 (n = 218) analizados en el estudio. No se pudo obtener ninguna cepa infecciosa por cultivo y no se pudieron secuenciar genomas virales completos a partir de casos re-positivos.

La primera pregunta que abordaron los autores del estudio fue la tasa de re-positivos en los casos dados de alta por COVID-19. Los criterios de alta utilizados fueron los especificados por el Esquema de diagnóstico y tratamiento del SARS-CoV-2 (consulte Métodos para obtener más detalles). Después de la detección de 619 casos dados de alta, hasta el 25 de febrero, el porcentaje de casos re-positivos al SARS-CoV-2 era de alrededor del 14%. Según el esquema, todos los casos dados de alta se aislan continuamente en hoteles designados con estrictas intervenciones en la transmisión de enfermedades. Por lo tanto, la identificación de SRAS-CoV-2 re-positivo durante la fase de aislamiento muy probablemente excluye la posibilidad de que los casos re-positivos fueran causados ​​por una infección viral secundaria. 


Los autores mencionan que los resultados también destacan una característica significativa de los casos re-positivos: todos desarrollaron síntomas leves o moderados en el diagnóstico inicial. Los síntomas relativamente leves pueden explicar por qué la mediana del tiempo desde el inicio hasta el alta en los casos re-positivos (mediana 17 días) es ligeramente menor que la de los otros casos de COVID-19 dados de alta (mediana 33 días). Es poco probable que los casos arrojaran resultados positivos debido a que fueron dados de alta demasiado pronto, ya que todos los casos positivos dieron negativo en los frotis nasofaríngeos y anales en dos pruebas sucesivas antes del alta. El tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el alta (el momento en que los casos de COVID-19 dieron negativo dos veces por PCR) para los casos re-positivos es consistente con el tiempo en que se informa la persisntencia del ARN del SARS-CoV-2 en sitios respiratorios en otros estudios (mediana 20).
 

Estos datos indican que el curso en casos re-positivos es similar a otros casos de COVID-19. Los casos de ARN de SARS-CoV-2 re-positivos no fueron aleatorios y se observaron principalmente en jóvenes sin síntomas clínicos graves. La detección prolongada del ARN del virus presenta un desafío para las intervenciones de salud pública específicas. Por tanto, es importante saber si los casos re-positivos son infecciosos. 

Los resultados de microneutralización de este estudio muestran que 58 de 59 (98%) casos re-positivos generaron anticuerpos específicos para SARS-CoV-2, y su distribución de títulos fue similar a los casos de COVID-19 curados que fueron negativos para SARS-CoV-2 después del alta y para casos de COVID-19 hospitalizados. Estudios recientes de primates no humanos sugieren que la infección primaria permite que los animales desarrollen respuestas de anticuerpos amnésicos después de la reexposición con el SARS-CoV-2, y que la eficacia protectora contra la reexposición fue mediada por un control inmunológico rápido. Por lo tanto, la posibilidad de infección activa en casos re-positivos parece ser baja. 

 

Con el fin de evaluar la posible infectividad, los autores intentaron aislar el virus vivo en muestras clínicas de casos re-positivos. Como era de esperar, no pudieron obtener virus a partir de muestras positivas para RT-PCR, aunque el éxito del cultivo puede ser bajo para muestras con valores de Ct más altos. Estos datos proporcionan evidencia de laboratorio de que los casos re-positivos no representan una infección activa.

 

También realizaron PCR multiplex combinada con secuenciación de alto rendimiento en las muestras. La discrepancia observada entre los diferentes resultados del kit de RT-PCR, así como entre los resultados de secuenciación de RT-PCR y PCR multiplex, sugiere que los genomas del virus detectados en casos re-positivos pueden estar altamente degradados. Recuperaron solo una secuencia de virus con cobertura genómica> 20% (34,5%) en 23 muestras respiratorias positivas para RT-PCR. Junto con los resultados anteriores, es más probable que los casos dados de alta re-positivos sean causados ​​por el desprendimiento intermitente de células que contienen fragmentos de ARN remanentes de la infección inicial por SARS-CoV-2. El riesgo residual de infectividad de los casos re-positivos, especialmente por la vía de transmisión respiratoria, parece ser extremadamente bajo.
 

Cabe señalar varias limitaciones del estudio. Primero, no se obtuvieron muestras recolectadas sucesivamente de los casos dados de alta, lo que resultó en un sesgo potencial al resumir la duración desde el alta hasta el primer resultado re-positivo para el ARN viral, así como el tiempo del ARN re-positivo a negativo. En segundo lugar, no obtuvieron muestras durante la infección aguda para los casos re-positivos. Por lo tanto, quedan algunas cuestiones virológicas, entre ellas si existen diferencias genéticas entre los virus del SRAS-CoV-2 muestreados en las fases agudas re-positivas. La interpretación de la importancia de las variantes de un solo nucleótido identificados entre diferentes muestras de casos re-positivos está limitada por el tamaño de la muestra del estudio y debe aclararse más en los siguientes estudios.
 

El diseño de estrategias de intervención apropiadas para COVID-19 se basa en gran medida en qué tan bien se entienden las características de la infección por SARS-CoV-2. La detección positiva de ARN viral en algunos casos dados de alta plantea desafíos para algunas intervenciones, como una fase de aislamiento prolongada y requisitos creados para las instalaciones de aislamiento hospitalario. 

Más importante aún, ninguna de las cepas infecciosas pudo aislarse con éxito y no pudieron secuenciarse genomas virales intactos de todas las muestras de casos re-positivos. Esto probablemente excluye la posibilidad de que los casos re-positivos representen una infección activa e indica un menor riesgo de transmisión de la enfermedad a partir de tales casos. Los mensajes de salud pública adicionales relacionados con los resultados re-positivos del SARS-CoV-2 pueden educar al público y mejorar la asignación de recursos médicos limitados.

El artículo original se encuentra disponible en : https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2352-3964%2820%2930336-4

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