Enfermedad de Paget (Parte I)
La enfermedad de Paget es una condición de recambio óseo aumentado pero descontrolado que conduce a una formación ósea excesiva pero débil. El hueso trabecular y cortical crecen en forma desorganizada. James Paget la describió por primera vez en 1877. Publicó una serie de ilustraciones tempranas notables de un paciente con enfermedad ósea de Paget, que mostraban la curvatura característica de la tibia. La llamó "osteítis deformante".
Prevalencia
La enfermedad de Paget rara vez afecta a pacientes menores de 40 años. Su prevalencia general es bastante diferente según los países que se consideren. Por ejemplo, en el Reino Unido es de alrededor de 5%, pero el riesgo de desarrollarla se duplica cada 10 años después de los 50 años de edad. En Francia, la afección es 50% menos frecuente que en el Reino Unido y 25% menos frecuente en Alemania, Irlanda y España. La prevalencia varía con la latitud. Es más común en el norte de los Estados Unidos que en el sur, y es rara en el África subsahariana, el sudeste de Asia y el Medio Oriente. Se estima que la prevalencia en Japón es tan baja como 5 por millón.
El antecedente familiar es importante: los pacientes con un miembro de la familia afectado tienen un riesgo 10 veces mayor de padecerla y los pacientes con al menos un miembro de la familia afectado en un patrón autosómico dominante tienen un riesgo 40% mayor.
La enfermedad afecta a tres hombres por cada dos mujeres.
Etiología
La causa de la enfermedad de Paget sigue sin estar clara. A principios de la década del ´70 se planteó que se desarrolla como consecuencia de una infección viral lenta porque se encontraron inclusiones intranucleares e intracitoplasmáticas en los osteoclastos gigantes del hueso pagetoide. Las imágenes de microscopio electrónico revelaron estructuras centrales dentro del núcleo de los osteoclastos que se asemejan a una matriz de nucleocápsidas del sarampión o ARN de paramixovirus. Sin embargo, en la actualidad, se han demostrado estructuras similares en huesos de pacientes con otras afecciones.
Los métodos de inmunotinción han encontrado antígenos de la nucleocápside del virus del sarampión y del virus sincitial respiratorio (VSR) en osteoclastos de pacientes con enfermedad de Paget. También se ha hallado ARNm del virus del sarampión y del virus del moquillo canino lo que ha dado lugar a la hipótesis no probada de que la enfermedad de Paget puede estar asociada con el contacto cercano con perros.
Clínica y diagnóstico
La enfermedad de Paget se diagnostica por su clínica. Se caracteriza por dolor y deformación óseos, elevación sérica de la fosfatasa alcalina ósea (FAO) y alteraciones radiográficas características. Puede afectar cualquier hueso, pero se la encuentra principalmente en la pelvis, la columna lumbar, el fémur, la columna torácica, el sacro, el cráneo, la tibia y el húmero.
Solo el 5% de los pacientes con enfermedad de Paget presentan síntomas. A menudo se la diagnostica cuando se toman radiografías por un motivo no relacionado, especialmente cuando la pelvis o la columna vertebral están afectadas. De los pacientes que presentan síntomas, el 80% tiene dolor de huesos o articulaciones. El alto recambio celular en pacientes con la enfermedad puede asociarse a hiperuricemia y gota.
- Deformación ósea
El hueso pagetoide es más grueso que el hueso sano, pero es débil y puede fracturarse espontáneamente o deformarse por estrés si soporta peso. Esto puede dar lugar a arqueamiento de la tibia, protuberancia del cráneo y deformidad mandibular y dental. El crecimiento óseo en el cráneo puede conducir a atrapamiento de pares craneales produciendo sordera o insuficiencia vértebrobasilar y en la pelvis, a distorsión y degeneración prematuras de la cadera. Su vascularización excesiva puede hacer que el hueso esté caliente al tacto.
El Paget puede estar afectar uno o varios hueso, pero las lesiones no van más allá del tejido óseo.
- Laboratorio
Los osteoblastos activos liberan fosfatasa alcalina ósea (FAO). La liberación de esta enzima es más alta en algunos sitios (cráneo) que en otros (pelvis y caderas). De todos modos, sus niveles pueden ser normales en pacientes con enfermedad de Paget. Los niveles séricos de calcio, fósforo y hormona paratiroidea también suelen ser normales, pero la inmovilización puede provocar hipercalcemia. Los niveles de calcio sérico solo se elevan en la enfermedad de Paget si el paciente está postrado en cama o inmovilizado. Los marcadores de recambio óseo reflejan una formación ósea excesiva, pero no son de utilidad clínica.
- Imágenes
La enfermedad de Paget se puede identificar utilizando rayos X simples o un centellograma óseo con tecnecio 99. Además, los rayos X se pueden utilizar para clasificar la enfermedad en osteoblástica, osteolítica o de tipo mixto, según la naturaleza y la duración del proceso patológico local. Las radiografías de pacientes en las primeras etapas de la enfermedad revelan osteólisis con un frente de avance de lisis ósea que se desplaza a 8 mm por año a través de un hueso individual como la tibia.
En las últimas etapas de la enfermedad se observan engrosamiento cortical y óseo expandido, especialmente en el cráneo y la pelvis, mayor porosidad de la corteza y engrosamiento de las trabéculas con apariencia de encaje.
- Biopsia
Las biopsias óseas no son necesarias para diagnosticar enfermedad de Paget, pero se pueden solicitar ante la duda entre Paget y algún proceso maligno. La biopsia del hueso afectado revelará un mayor volumen de hueso trabecular y un número elevado de osteoclastos.
Complicaciones
En la mayoría de los casos, la enfermedad de Paget es una afección benigna que requiere un tratamiento modesto como máximo. Sin embargo, cuando la enfermedad afecta a más de un hueso o en casos avanzados, puede dar lugar a una serie de complicaciones además del dolor óseo y la fractura.
Insuficiencia cardíaca: la afección de más del 30% del hueso genera un alto nivel de actividad osteoblástica que da como resultado un aumento del flujo vascular al tejido óseo. Esto puede provocar insuficiencia cardíaca biventricular. Esta complicación es rara, pero debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de insuficiencia cardíaca en el paciente mayor. El tratamiento de la insuficiencia cardíaca debe ir acompañado de un tratamiento para la enfermedad de Paget subyacente.
Síndrome de “robo” vascular: una considerable afectación del cráneo puede producir un flujo sanguíneo adicional al tejido óseo de la cabeza desde la arteria carótida externa a expensas del flujo sanguíneo al cerebro. Los pacientes afectados se vuelven apáticos. Lo mismo puede suceder en la columna vertebral con desviación de la sangre de la arteria espinal a los cuerpos vertebrales, lo que reduce el flujo sanguíneo a la médula espinal. Esto puede dar lugar a parálisis y lesiones de la médula espinal. Estas complicaciones son poco frecuentes y requieren un tratamiento urgente para la enfermedad de Paget.
Malignización: la enfermedad de Paget a largo plazo no tratada o persistente puede conducir al desarrollo de una neoplasia maligna ósea, más comúnmente osteosarcoma. Las posibilidades de desarrollar osteosarcoma del cráneo, los huesos faciales y el húmero son 30 veces mayores para un paciente con la enfermedad de Paget que para una persona no afectada, pero sigue siendo poco común, y ocurre en menos del 0,5% de los pacientes. Cualquier síntoma óseo inusual en los pacientes de Paget, como aumento del dolor local o hinchazón de los huesos, debe impulsar la realización de pruebas para detectar osteosarcoma. La investigación puede incluir una resonancia magnética o una tomografía computarizada y una biopsia de hueso. La transformación a sarcoma es independiente del tratamiento de Paget.
Sordera: por atrapamiento de los nervios craneales. El tratamiento de la afección tiene poco efecto sobre la progresión de la sordera establecida. Es aconsejable tratar la enfermedad de Paget significativa de la base del cráneo para prevenir la aparición de este problema.
Los pacientes con enfermedad de Paget también pueden sufrir depresión y deterioro del estado general.
Manejo de la afección
Muchos pacientes con la enfermedad asintomática no requieren tratamiento. Existe un debate sobre cuándo iniciarlo. Algunos lo indican si aumentan los niveles de FAO; otros solo si hay síntomas.En general, se recomienda iniciar tratamiento ante: dolor óseo, deformidad de cráneo o huesos largos, fractura, atrapamiento de pares craneales, Paget periarticular, Paget asintomático pero rápidamente progresivo en vértebras, cráneo o huesos largos con riesgo de síntomas subsiguientes, insuficiencia cardíaca de alto gasto debido a enfermedad extensa.
El objetivo del tratamiento de es "domesticar los osteoclastos salvajes" y reducir el recambio óseo por eso muchos tratamientos son los mismos que los usados para la osteoporosis. Además, algunos pacientes requieren tratamiento analgésico para controlar el dolor.
La actividad de los osteoclastos puede reducirse con calcitonina o con bifosfonatos. La calcitonina inyectable está aprobada como tratamiento antiosteoclasto para la enfermedad de Paget. Sin embargo, ahora prácticamente no se utiliza debido al riesgo asociado a malignidad.
- Bifosfonatos
Orales o intravenosos son el pilar del tratamiento. Se cree que reducen el recambio óseo, mejoran el dolor, promueven la curación de las lesiones osteolíticas y restablecen la histología ósea normal. El zoledronato es una opción popular, ya que puede lograr altas tasas de remisión bioquímica y mantener una supresión de larga duración con una sola dosis intravenosa. Cualquier deficiencia de calcio y vitamina D debe corregirse antes de comenzar con un bisfosfonato para evitar la hipocalcemia .
Los bisfosfonatos pueden causar osteonecrosis de la mandíbula. El riesgo de este efeto adverso es sustancialmente mayor para los pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos en el tratamiento del cáncer que para los pacientes que reciben bifosfonatos orales para la osteoporosis o la enfermedad de Paget.
Siempre se monitorea en serie la FAO para ver los efectos del tratamiento y la actividad de la enfermedad.
Monitoreo
Debido al riesgo de osteosarcoma, los pacientes deben ser monitoreados de manera indefinida. La presentación del osteosarcoma es clásicamente con aumento del dolor óseo que responde mal al tratamiento médico, hinchazón local y fractura patológica. El cambio clínico en la actividad de la enfermedad de Paget puede monitorearse mediante la medición de FAO. No se aconseja pedir un centello óseo. Una caída del 25% en el nivel de FAO se considera una respuesta significativa al tratamiento. Los niveles de FAO de los pacientes deben medirse tres y seis meses después del tratamiento y luego a intervalos de seis meses.
Algunos pacientes requerirán un nuevo tratamiento. El retratamiento se considera necesario si los síntomas persisten, hay indicadores de actividad persistente de la enfermedad, como niveles elevados de FAO o radiografías que muestran la progresión de la enfermedad o hay indicadores bioquímicos de racaída (aumento del 25% del nivel de FAO total por encima del nadir después del tratamiento).
No hay evidencia que sugiera que los tratamientos repetidos pierdan su efecto posterior.
Referencias
Griz L, Fontan D, Mesquita P, et al; Diagnosis and management of Paget's disease of bone. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2014 Aug58(6):587-99.
Ferraz-de-Souza B, Correa PH; Diagnosis and treatment of Paget's disease of bone: a mini-review. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2013 Nov57(8):577-82
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