Doc, lo llamo porque mi mamá tiene 160/70 ¿cómo le bajamos la presión?
HIPERTENSIÓN SISTÓLICA AISLADA
La hipertensión sistólica aislada (HSA) a menudo se ha definido como tensión arterial (TA) sistólica ≥ 160 mmHg y TA diastólica < 90 mmHg. Sin embargo, la Guía de TA del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del corazón de 2017 considera una TA sistólica de 130 mmHg como límite superior de lo normal en todas las edades para definir la HSA.
La HSA ocurre principalmente en pacientes mayores. Después de los 60 años en sujetos hipertensos, normotensos y no tratados y representa de 60 a 80% de los casos de hipertensión arterial (HTA).
Si bien las presiones sistólica y del pulso (diferencia entre la presión arterial sistólica y la presión arterial diastólica que constituye un índice de la distensibilidad arterial) parecen ser los principales predictores de enfermedad coronaria en adultos mayores; la diastólica es el principal predictor en menores de 50 años, y los tres índices fueron predictores entre los 50 y 59 años.
La elevación de la presión del pulso en pacientes con HSA se debe principalmente a una distensibilidad arterial disminuida.
La HSA también puede resultar de un aumento del gasto cardíaco debido a anemia, hipertiroidismo, insuficiencia aórtica, fístula arteriovenosa
o enfermedad ósea de Paget.
Cuando se define como una presión sistólica ≥ 140 mmHg, la HSA se asocia con un aumento de dos a cuatro veces en el riesgo de infarto
agudo de miocardio (IAM), hipertrofia ventricular izquierda (HVI), alteración renal, accidente cerebrovascular y mortalidad cardiovascular.
Incluso en pacientes que también tienen hipertensión diastólica, el riesgo cardiovascular se correlaciona más estrechamente con la sistólica
que con la diastólica.
Importancia de la presión diastólica
Entre los adultos mayores, el riesgo de enfermedad coronaria varía directamente con las presiones sistólica y del pulso e inversamente con la
presión diastólica (es decir, las presiones diastólicas más bajas se asocian con un mayor riesgo).
La importancia relativa de las presiones sistólica, diastólica y del pulso es diferente en los pacientes más jóvenes.
Sin embargo, las observaciones sobre peores resultados en pacientes adultos mayores con presiones diastólicas más bajas provienen
principalmente de estudios poblacionales o de presiones sanguíneas basales en ensayos clínicos, no después del tratamiento en ensayos
clínicos.
En el ensayo clínico aleatorio (ECA) SHEP, por ejemplo, la presión arterial inicial media fue 170/77 mmHg y la presión arterial alcanzada fue
143/68 mmHg en el grupo tratado y 155/72 en el grupo placebo; la edad media fue de 72 años.
A pesar de la baja presión diastólica alcanzada, el grupo tratado tuvo resultados significativamente mejores, incluidos menos eventos de
enfermedad coronaria.
Se alcanzó una presión arterial sistólica media similar y una presión arterial diastólica más alta (143/78 mmHg) en el grupo tratado en el
ensayo HYVET de personas muy mayores (edad media 84 años).
Evidencia de daño de descenso de la TA diastólica.
Cuando se trata a pacientes adultos mayores con HSA no existen datos claros que brinden orientación relacionada con la presión
arterial diastólica mínima que se puede tolerar.
Un análisis del ensayo SHEP encontró aumentos significativos en los eventos cardiovasculares en el grupo de tratamiento activo cuando la
presión arterial diastólica era ≤ 60 mmHg.
En otros informes de pacientes tratados, se detectó un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular con diastólicas por debajo de
65 mmHg y, en el ensayo INVEST de pacientes hipertensos con enfermedad de las arterias coronarias que fueron asignados aleatoriamente
a una estrategia basada en verapamilo o atenolol, un mayor riesgo de IAM comenzó con presiones diastólicas entre 61 y 70 mmHg y aumentó
aproximadamente 2,5 veces más a presiones diastólicas ≤ 60 mmHg.
Sin embargo, estas observaciones no prueban una relación de causa y efecto entre presiones diastólicas más bajas y resultados adversos.
En un meta-análisis que incluyó dos ensayos de HSA, se observó una curva en forma de J para la mortalidad tanto con la presión sistólica
como con la presión diastólica en pacientes tratados y no tratados y no fue específica para la mortalidad cardiovascular.
Los autores concluyeron que la curva J probablemente se explica por la mala salud asociada más que con la presión arterial más baja,
no por un efecto adverso de la terapia antihipertensiva. (Las curvas en forma de J significan que la mortalidad aumenta si es alta pero vuelve
a aumentar si es demasiado baja)
En resumen, aunque los resultados adversos que pueden atribuirse solo a una disminución excesiva de la presión arterial con fármacos
antihipertensivos probablemente no sean comunes en pacientes con HSA, pueden ocurrir eventos cardiovasculares si la presión diastólica
se reduce por debajo del nivel necesario para mantener la perfusión a los órganos vitales, particularmente el corazón.
Se sugiere una presión diastólica postratamiento mínima de 60 mm Hg en mediciones típicas de consultorio.
Evidencia de la eficacia de disminución de la presión arterial
El tratamiento de la HTA en todos los pacientes, independientemente de la edad, consiste en modificaciones del estilo de vida y terapia
antihipertensiva.
1) Modificaciones del estilo de vida
Como en los pacientes más jóvenes, las modificaciones del estilo de vida (por ejemplo, restricción de sal en la dieta, pérdida de peso en
personas con obesidad) pueden reducir la TA en adultos mayores con HTA.
En particular, la ingesta dietética de sodio debe restringirse moderadamente a 100 a 120 mEq / día (2300 a 2800 mg/día) ya que el efecto
presor del exceso de sodio y la eficacia antihipertensiva de la restricción de sodio aumentan progresivamente con la edad.
La eficacia de la restricción de sal y la pérdida de peso en adultos mayores con HTA se demostró en el ensayo TONE de 975 personas
mayores (de 60 a 80 años) que tenían una TA <145 / <85 mmHg con un fármaco antihipertensivo; 585 tenían obesidad.
Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a la atención habitual, a restricción de sal, pérdida de peso (en pacientes obesos) o ambos.
Aquellos asignados a la restricción de sal tuvieron una disminución de 40 mEq/día en la excreción urinaria de sodio. En los pacientes con
obesidad, un régimen de ingesta calórica disminuida y el aumento de la actividad física se asoció con una pérdida de peso persistente de 4,7
kg; estos parámetros se mantuvieron sin cambios en el grupo de atención habitual.
Después de tres meses de intervención, se intentó retirar el fármaco antihipertensivo.
Los principales criterios de valoración fueron el diagnóstico de HTA en una o más visitas de seguimiento, tratamiento con antihipertensivos o un
evento cardiovascular.
La reducción de la presión arterial en comparación con la atención habitual fue de 2,6/1,1 mmHg con restricción de sal, 3,2 / 0,3 mmHg con
pérdida de peso y 4,5 / 2,6 mmHg con terapia combinada.
Los criterios de valoración a los 30 meses ocurrieron significativamente con menos frecuencia con la restricción de sal (62 versus 76% con
la atención habitual), la reducción de peso en sujetos con obesidad (61 versus 74%) y la restricción combinada de sal y de peso en sujetos con
obesidad (56 versus 84%).
Los pacientes mayores pueden tener dificultades para cumplir con la restricción de sal en la dieta por dos razones:
1) pueden ingerir más sal para compensar la disminución de la sensibilidad al gusto y
2) es posible que dependan más de alimentos procesados y empaquetados con alto contenido de sodio que de alimentos frescos con bajo
contenido de sodio.
2) Terapia antihipertensiva
Es conveniente considerar una serie de cuestiones antes de iniciar la terapia con medicamentos antihipertensivos en adultos mayores:
1) Usar dosis iniciales más bajas (aproximadamente la mitad que en pacientes más jóvenes) para minimizar el riesgo de efectos secundarios,
2) Pueden tener un barorreceptor lento y respuestas neurales simpáticas, así como una autorregulación cerebral deteriorada.
Por lo tanto, la presión arterial debe reducirse gradualmente hasta alcanzar el objetivo durante un período de 3 a 6 meses en lugar de
horas o días para minimizar el riesgo de síntomas isquémicos, particularmente en aquellos con hipotensión ortostática (este enfoque es
coherente con las recomendaciones de la Sociedad Europea de Hipertensión y la Sociedad Europea de Cardiología).
Se recomienda incluso más precaución en los muy ancianos, aunque los beneficios de un tratamiento cuidadoso probablemente superen
los riesgos en estos pacientes;
3) Muchos ensayos que muestran beneficios del tratamiento de la HTA en adultos mayores se realizaron en pacientes relativamente en forma.
Sin embargo, el ensayo de intervención de presión sistólica (SPRINT) incluyó a un gran número de adultos mayores hipertensos que vivían
en la comunidad (de 75 años o más) que estaban menos en forma o eran más frágiles en el momento de la inscripción.
En este estudio los beneficios de una reducción más intensiva de la TA estuvieron presentes en pacientes adultos mayores en forma,
menos en forma y frágiles.
Por lo tanto, aunque es importante tener cuidado y evitar tratar en exceso a los adultos mayores frágiles, este grupo también parece beneficiarse
de un mejor control de la presión arterial sistólica.
Como se describe a continuación, cuando se trata a adultos mayores y, en especial, a adultos mayores hipertensos frágiles, es apropiado tener
especial precaución en el contexto de hipotensión ortostática significativa.
Hipotensión ortostática
Un factor limitante potencial para el uso de fármacos antihipertensivos es que hasta el 20% de los pacientes adultos mayores con HSA tiene
hipotensión ortostática (postural) y/o posprandial.
La hipotensión ortostática se diagnostica cuando, a los dos minutos de estar de pie en silencio, se detecta uno o más de los siguientes:
1) caída de al menos 20 mmHg en la presión arterial sistólica,
2) caída de al menos 10 mmHg en la presión arterial diastólica o
3) síntomas de hipoperfusión cerebral (mareos, por ejemplo).
La debilidad, la fatiga o los mareos después de las comidas pueden indicar hipotensión posprandial, que se puede verificar mediante la
medición oportuna de la TA.
Los mayores hipertensos con hipotensión ortostática tienen más probabilidad de sufrir caídas.
Además, en adultos mayores se ha detectado un mayor riesgo de fractura de cadera durante los primeros dos meses del tratamiento.
Se recomienda medir las presiones en decúbito supino y en bipedestación en adultos mayores antes del inicio de la terapia antihipertensiva.
Fragilidad
Los ensayos aleatorizados que mostraron beneficios del tratamiento de la HTA en adultos mayores incluyeron pacientes relativamente en
forma, ya que los frágiles a menudo tienen dificultades para participar en dichos ensayos.
Algunos estudios observacionales sugieren que los adultos mayores que son frágiles pueden no beneficiarse de la terapia
antihipertensiva.
En una cohorte de 1127 residentes frágiles de hogares de ancianos de Francia e Italia (de 80 años o más), las tasas de mortalidad a dos años
fueron más altas entre aquellos que fueron tratados con dos o más medicamentos antihipertensivos y tenían una presión sistólica menor de
130 mmHg (32%).
Elección de fármacos antihipertensivos
La declaración de la Asociación Americana del Corazón de 2015 sobre el tratamiento de la HTA en la cardiopatía isquémica, las directrices
de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología de 2013 sobre el tratamiento de la HTA y los metanálisis
de 2008 y 2009 concluyeron que la cantidad de reducción de la presión arterial es el principal determinante de la reducción del riesgo
cardiovascular tanto en pacientes jóvenes como en mayores con HTA y no la elección del fármaco antihipertensivo.
Cuando se observaron diferencias en los resultados, como en el ensayo ALLHAT, el fármaco que produjo mejores resultados lograba un mejor
control de la presión arterial.
Este principio general de eficacia equivalente en términos de resultados cardiovasculares se aplica a la monoterapia, no parece aplicarse a la
terapia antihipertensiva combinada.
Como se describe a continuación, la combinación de un IECA y un bloqueante cálcico de acción prolongada parece proporcionar una
reducción significativa de los eventos cardiovasculares a la misma presión arterial alcanzada que un IECA y un diurético tiazídico.
Referencias:
2. https://studylib.es/doc/6886785/hipertensi%C3%B3n-sist%C3%B3lica-aislada-en-el-anciano
3. American Society of Hypertension. Circulation 2015; 131:e435.
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