El JAMA acaba de realizar una revisión NO sistemática de cáncer de vejiga (1). La compartimos a continución. 

 

El cáncer de vejiga es común en mujeres y es la cuarta neoplasia maligna más común en hombres. Varía desde tumores no agresivos y generalmente no invasivos que recidivan y obligan a los pacientes a una vigilancia periódica y a largo plazo, hasta tumores agresivos e invasivos con una alta mortalidad específica por la enfermedad.

 

¿Qué contribuye al desarrollo de cáncer de vejiga?  

 

Edad avanzada: edad promedio de diagnóstico entre 70 y 84 años.

 

Sexo masculino: a los hombres se les diagnostica cáncer de vejiga con una frecuencia de 3 a 4 veces mayor que a las mujeres. Un dato importante: a menudo, en las mujeres, la presencia de hematuria es atribuída a una infección, lo que provoca retrasos en el diagnóstico del cáncer de vejiga y, en consecuencia, una peor supervivencia global y específica de este cáncer en las mujeres.

 

Tabaquismo: riesgo atribuible es de aproximadamente el 50%. 

 

 

Algo de la histopatología (solo para repasar)

 

Técnicamente, el carcinoma urotelial incluye tumores de vejiga, tracto urinario superior (pelvis renal y uréteres) y uretra proximal. El cáncer de vejiga (carcinoma de las células uroteliales que recubren la luz de la vejiga) representa aproximadamente del 90% al 95% de los carcinomas uroteliales y es el tema central de esta revisión. 

 

Histológicamente, el cáncer de vejiga comprende 75% de carcinoma urotelial puro y 25% de histología “variante”, lo que agrega complejidad al manejo de esta enfermedad.

 

Presentación y diagnóstico

 

La presentación más común del cáncer de vejiga es la hematuria visible o macroscópica, pero también puede haber hematuria microscópica aislada (≥3 glóbulos rojos/campo de gran aumento), síntomas miccionales irritativos o un tumor descubierto accidentalmente en imágenes solicitadas por otra causa. 

 

El riesgo de cáncer de vejiga es aproximadamente del 4% en pacientes con hematuria microscópica y del 16.5% en aquellos con hematuria macroscópica. 

 

Ante hematuria macroscópica es conveniente realizar imágenes del tracto urinario superior (es decir, riñón, pelvis renal y uréter) con urograma por TAC o RMN y una cistoscopia. 

 

Ante un paciente con hematuria microscópica sin riesgo de cáncer de vejiga la Asociación Americana de Urología actualmente sostiene que no sería preciso solicitar imágenes. Esta recomendación refleja la frecuencia relativamente baja de malignidad encontrada en la evaluación contrarrestada con la naturaleza invasiva de la cistoscopia,  la exposición a la radiación de las imágenes y los costos de atención médica asociados para obtener estos procedimientos.

 

• La cistoscopía

 

La resección endoscópica o resección transuretral de un tumor de vejiga (RTUTV) es diagnóstica y potencialmente terapéutica. Su propósito es doble: resecar todos los tumores visibles y realizar la estadificación de la enfermedad. En el caso de una resección incompleta, se recomienda repetir la RTU en las 4 a 6 semanas siguientes.

 

 

Opciones trapéuticas

 

Los tumores que no invaden la muscular representan aproximadamente el 70% de los cánceres de vejiga y se tratan con resección endoscópica y terapia intravesical adyuvante, según la clasificación de riesgo. 

 

Si la resección inicial fue completa se realiza vigilancia cistoscópica.

 

• La BCG

 

Una forma viva atenuada de Mycobacterium bovis, es el tratamiento preferido para el tumor de alto riesgo y una opción para el de riesgo intermedio. Los mecanismos precisos por los que esta forma de inmunoterapia ejerce sus efectos son complejos. Se ha postulado que la BCG se adhiere al urotelio, se internaliza y luego induce respuestas inmunitarias innatas y adaptativas mediadas por células y presentadora de antígenos.

 

Se instila BCG en la vejiga durante 90 a 120 minutos, una vez a la semana durante 6 semanas, durante una fase de inducción. Si el paciente tolera y responde al tratamiento, según la evaluación de la cistoscopia posinducción, se debe continuar con un régimen de mantenimiento durante 1 año.

 

Las tasas actuales de respuesta completa están cerca del 80% después de la inducción y son duraderas en cerca del 55% a los 3 años. 

 

En caso que no se consiga BCG o en pacientes con fracaso de este tratamiento, existen pocas alternativas. Para cualquier paciente con falla de BCG, se debe considerar la cistectomía radical. 

 

Los pacientes con tumores de alto riesgo, que no invaden la muscular y que no responden a la terapia adyuvante con BCG constituyen una población difícil de manejar y se están estudiando muchas terapias alternativas. 

 

Para pacientes con enfermedad músculo-invasiva se justifica una terapia más agresiva con cistectomía radical y derivación urinaria o terapia trimodal con resección endoscópica máxima, quimioterapia radiosensibilizante y radiación para frenar el riesgo de metástasis y la mortalidad específica de la enfermedad. 

 

La derivación urinaria en el momento de la cistectomía puede tomar varias formas: lo habitual  es una derivación urinaria del conducto  ileal (80%), una neovejiga ortotópica o una derivación cutánea continente. Tené en cuenta que la tasas de complicaciones a los 90 días son de casi dos tercios de los pacientes y que la mortalidad varía de 1.5% a 2% a los 30 días del posoperatorio.

 

El tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada está experimentando cambios rápidos, ya que la inmunoterapia (avelumab y durvalumab), las terapias dirigidas (al receptor del factor de crecimiento de fibroblastos) y los conjugados de anticuerpo-fármaco (enfortumab ,Vedotin) se han convertido en opciones para ciertos pacientes con diversas etapas de la enfermedad.

 

(1) https://bit.ly/35ZPMcm

 

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