En agosto de este año se publicó en la revista JAMA Neurol(1) un ensayo “de etiqueta abierta”, que evaluó diferentes fármacos para el tratamiento de las polineuropatías. La nortriptilina y la duloxetina fueron mejores que la pregabalina o la mexiletina, pero ninguno de los fármacos tuvo buenos resultados.

 

Generalidades

 

La mayoría de las neuropatías periféricas son causadas por la diabetes o el abuso de alcohol. Sin embargo, el siguiente tipo más común es el idiopático.

 

La mayoría de estas polineuropatías presentan compromiso axonal y, como los axones largos se afectan primero, los síntomas comienzan en las extremidades inferiores. También es habitual que los síntomas sensitivos precedan a los motores. 

 

Clínicamente, los pacientes manifiestan pérdida sensitiva de progresión lenta y disestesias (entumecimiento, sensación de ardor y dolor en los pies), y agregan anomalías leves de la marcha. A medida que el síndrome progresa, pueden percibir una leve debilidad de la parte inferior de las piernas y sumar síntomas en las manos, lo que resulta en la clásica distribución de pérdida sensorial en "calcetines y guantes". En los casos severos, el entumecimiento puede avanzar proximalmente y afectar los nervios intercostales (las siguientes fibras nerviosas más largas después de la de los brazos) y causar pérdida sensorial sobre el esternón. Si la progresión continúa, puede afectarse la parte superior de la cabeza.

 

Pruebas de laboratorio

 

Puede comenzarse con:

 

- Glucemia y hemoglobina glicosilada.

- Vitamina B12 en suero

- Proteinograma electroforético y electroforesis de proteínas en orina con inmunofijación

- Función tiroidea

- Anticuerpos antinucleares

- Eritrosedimentación

 

Si los antecedentes lo sugieren, puede agregarse al laboratorio inicial:

 

-HIV

- Detección de metales pesados en orina/sangre

- Porfirinas en orina/sangre

- Factor reumatoide

- Anticuerpos anti-Ro, anti-La (síndrome de Sjögren)

- Anticuerpos anti-Hu (en aquellos con neuropatía sensitiva)

- Vitamina B1 (tiamina)

- Niveles de ácido metilmalónico y homocisteína (en pacientes con niveles bajos de vitamina B12 en suero)

- Prueba de detección de hepatitis (para los tipos B y C)

 

Si el compromiso es predominantemente desmielinizante solicitar:

 

- Proteinograma electroforético y electroforesis de proteínas en orina con inmunofijación

- Hepatitis B y C

- Punción lumbar

 

En este último grupo de pacientes, si la historia lo sugiere, agregar:

 

- Anticuerpos de glicoproteína asociada a antimielina (MAG) (en pacientes con síntomas predominantemente sensoriales)

- Anticuerpos anti-GM1 (en pacientes con síntomas predominantemente motores)

- VIH

- Pruebas genéticas para la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (en general, la electrofisiología también sugiere una condición hereditaria).

 

Tratamiento

 

Si bien existen varios fármacos para el tratamiento de la neuropatía idiopática dolorosa, su eficacia no está clara.

 

En el ensayo comentado en el inicio, 402 adultos con polineuropatía sensorial idiopática crónica dolorosa fueron asignados al azar para recibir nortriptilina, duloxetina, pregabalina o mexiletina (antiarrítmico que a veces se prescribe sin receta médica para controlar el dolor neuropático).

 

Los fármacos se ajustaron durante 4 semanas a las siguientes dosis diarias máximas, si eran toleradas: Nortriptilina 75 mg, duloxetina 60 mg, pregabalina 300 mg, mexiletina 600 mg.

 

A las 12 semanas, los porcentajes de pacientes que lograron un 50% o más de reducción del dolor fueron: 25% para los tratados con nortriptilina, 23% con duloxetina, 20% con mexiletina y 15% con pregabalina.

 

Por otro lado, las tasas de abandono fueron del 58% para los usuarios de mexiletina, 43% de pregabalina, el 38% de nortriptilina y el 37% de duloxetina.

 

En una "función de utilidad" que combina el alivio del dolor y la adherencia al fármaco, la nortriptilina y la duloxetina surgieron como mejores que la pregabalina y la mexiletina. Sin embargo, como conclusión, ningún tratamiento fue muy eficaz para la mayoría de los pacientes y la adherencia fue deficiente para todos los fármacos. Hay que destacar que no se evaluaron controles con placebo.

 

Con esta información, ante un cuadro de neuropatía idiopática crónica dolorosa, los médicos deben seguir siendo flexibles y trabajar con los pacientes en un enfoque de “prueba y error”.

 

 

Referencia: https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2769608?resultClick=1

 

10-12-20