La prediabetes surgió formalmente en la década del 90 para caracterizar mejor la fisiopatología del desarrollo de la diabetes. 
Se considera prediabetes al rango de glucemia entre el valor normal y el de diabetes (por ejemplo hemoglobina glicosilada [HbA1c] entre 5.7% y 6.4%).
Hasta la fecha, se lo trataba como un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes porque se vio que las personas de mediana edad con un nivel de HbA1c entre 6.0% y 6.4% tienen 20 veces más riesgo de desarrollar diabetes en comparación con aquellos con HbA1c de 5.0%. Sin embargo, en los últimos días apareció en la revista JAMA Internal Medicine, un trabajo que explora nuevamente esta asociación pero en los adultos mayores(1), que podría cambiar un poco esta mirada.

 

Los autores examinaron la progresión natural de glucemias a 6 años en 3412 adultos de 70 a 91 años (media de edad: 75 años), sin diabetes. Para esto utilizaron datos del Estudio de Riesgo de Aterosclerosis en la comunidad.

 

Definieron prediabetes con HbA1c entre 5.7% y 6.4% o con niveles de glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dL.

 

Descubrieron que el 59% de los individuos tenían prediabetes. Sin embargo, también encontraron que los participantes tenían más probabilidades de regresar a la normoglucemia (13%-44%) o morir (16%-19%) que de progresar a la diabetes (8%-9%).

 

Además, vieron que la mortalidad por todas las causas de las personas con prediabetes fue similar a la de las personas con normoglucemia (Índice de riesgo: 0.83-1.07).

 

Los autores concluyen que la prediabetes parece ser un factor de riesgo más débil para la progresión a diabetes en los adultos mayores, lo que determina que puede tener una importancia limitada en esta población.

 

La diabetes, ¿es una enfermedad o un factor de riesgo?

 

Si bien originalmente la diabetes era una enfermedad aguda, sintomática e invariablemente fatal, con el tiempo (dada la detección temprana y el tratamiento efectivo), se convirtió en una condición crónica y asintomática. Para la mayoría de los pacientes son las complicaciones vasculares resultantes de años de diabetes mal controlada las que causan los síntomas. Por lo tanto, la definición moderna de diabetes está conceptualmente más cerca de ser un factor de riesgo en sí mismo (por ejemplo, algo que presagia una enfermedad futura), que una enfermedad en sí misma (por ejemplo, algo que los pacientes experimentan).

 

Manejo de la prediabetes según las poblaciones

 

Las pautas de 2020 de la Asociación Estadounidense de Diabetes abogan por que todas las personas con prediabetes sean remitidas al Programa de Prevención de la Diabetes para perder peso y realizar actividad física y monitoreadas anualmente para detectar el desarrollo de diabetes tipo 2. Sin embargo, los resultados informados en este estudio tienen implicancias importantes en estas indicaciones porque plantean cuestiones más amplias sobre cómo definimos y abordamos los factores de riesgo en pacientes mayores.

 

Primero, en aquellos con fragilidad y expectativa de vida limitada, la prediabetes es irrelevante y puede ignorarse con seguridad. Los beneficios del manejo de esta entidad probablemente se acumulen 10 años o más en el futuro, por lo que es poco probable que este tipo de pacientes los experimenten.

 

En segundo lugar, en los mayores de 75 años sanos (la edad media de los participantes del estudio), el manejo de la prediabetes debería tener una prioridad menor que las afecciones sintomáticas o los factores de riesgo tradicionales. Sin dudas, el diagnóstico de prediabetes no debe hacerse a expensas de desatender otros temas de importancia inmediata. De hecho, probablemente las recomendaciones actuales de control anual y de descenso de peso para todos los adultos mayores de 75 años (excepto los más sanos), sean de bajo rendimiento.

 

Los estudios de cohortes a largo plazo futuros deben examinar explícitamente si la prediabetes aumenta el riesgo de mortalidad y morbilidad en los adultos mayores sanos. Mientras tanto, de la misma manera que la detección del cáncer se individualiza en función de la esperanza de vida, el beneficio esperado y los valores y preferencias del paciente, el manejo de la prediabetes en los adultos mayores también debe individualizarse.

 

Repensar el nivel de corte para el diagnóstico de diabetes en adultos mayores

 
Si los umbrales de diagnóstico de prediabetes desarrollados en adultos de mediana edad son menos aplicables a los adultos mayores, ¿no se debería volver a examinar si los umbrales de diagnóstico de diabetes actuales también son válidos para esta población? ¿Si la mayoría de los adultos mayores con prediabetes revierten a la normoglucemia, ¿cuántos de estos adultos con diabetes leve vuelven a la prediabetes o incluso a la normoglucemia?

 

Se necesitan estudios adicionales para determinar si la diabetes leve no tratada en los adultos mayores conduce a resultados adversos. Si no es así, cambiar los límites para el diagnóstico en esta población ayudará a enfocar el tratamiento en aquellos a quienes sí esta entidad probablemente les genere un daño sintomático mientras que evitará identificar a muchos otros a quienes es poco probable que la diabetes los dañe.

 

Como conclusión, se puede reflexionar que, si bien para las personas de mediana edad un diagnóstico reciente de diabetes puede conducir a una morbimortalidad considerable y es apropiado trabajar los factores de riesgo (como la obesidad) y la propensión a ingerir carbohidratos y a realizar actividad física, en nuestra tarea como médicos de familia es importante recordar que, para muchos adultos mayores, la diabetes de nueva aparición a menudo será leve y asintomática y solo será 1 de las muchas afecciones potencialmente mortales.

 

Este estudio muestra que la identificación de la prediabetes en los adultos mayores debe considerarse una prioridad baja ya que rara vez conduce a una diabetes incidente o genera resultados adversos.

 

Referencias

 

Rooney  MR , Rawlings  AM , Pankow  JS ,  et al.  Risk of progression to diabetes among older adults with prediabetes.   JAMA Intern Med. Published online February 8, 2021. https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2775594

 

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