En los países desarrollados, la bronquiolitis es la causa más frecuente de internación de los lactantes. Estos niños son tratados en las salas de internación, de emergencias o de terapia intensiva y se estima que los costos de la admisión hospitalaria por año en EEUU superan los 1.7 millones por año.

 

En los últimos 10 años el manejo clínico de la bronquiolitis cambió radicalmente de forma tal que las guías de casi todas las entidades internacionales de referencia acuerdan en la utilización de oxígeno e hidratación y recomiendan no usar broncodilatadores beta 2, corticoides, epinefrina, kinesiología, radiografías ni antibióticos por ser ineficaces y porque pueden generar daño.

 

A pesar de esto, datos actuales demuestran que en EE UU, Reino Unido, Europa, Australia y Nueva Zelanda, incluso hoy en día, 1 de cada 5 niños con bronquiolitis recibe por lo menos alguna de estas intervenciones no recomendadas. En esta línea, es habitual que exista una variación significativa de las prácticas terapéuticas no basadas en la evidencia que reciben los bebés.

 

La investigación que se describe a continuación evalúa la implementación terapéutica en la atención de lactantes con bronquiolitis y tiene como objetivo reducir la atención de bajo valor y favorecer aquella basada en evidencia. En este sentido, la ciencia de la implementación tiene como objetivo evaluar el cumplimiento de las intervenciones en salud reduciendo la brecha entre la práctica “habitual” y la basada en la evidencia. Por lo general, la difusión de una guía de práctica clínica rara vez es suficiente para cambiar la práctica médica y se requieren estrategias más activas para lograr la transición. Las estrategias son más eficaces si se sustentan en teorías de cambio de comportamiento y se abordan tanto las barreras como los potenciadores de la práctica recomendada.

 

En esta oportunidad, un grupo de investigadores realizó un ECA grupal para determinar la eficacia de las intervenciones dirigidas a la difusión de una guía clínica con el fin de mejorar la atención de los lactantes que acuden al hospital con bronquiolitis. Minimizar el daño causado por las intervenciones es clave para los sistemas de atención que intentan brindar una gestión clínica rentable y basada en la evidencia.

 

Objetivo: determinar la efectividad de las intervenciones dirigidas a la difusión de una guía de bronquiolitis basada en la evidencia para mejorar el tratamiento de los lactantes con bronquiolitis.

 

Diseño, ambiente y participantes: se organizó un trabajo internacional, multicéntrico y aleatorizado que incluyó 26 hospitales que brindan servicios pediátricos en Australia y Nueva Zelanda. Durante el 2017, se asignaron al azar 13 hospitales a la rama intervención y 13 a la rama control. Se recopilaron datos del período previo a la implementación (2014-2016) de 8003 lactantes durante las 3 temporadas de bronquiolitis y de 3727 en la temporada de bronquiolitis del 2017, del 1 de mayo al 30 de noviembre.

 

Intervenciones: las intervenciones se desarrollaron utilizando teorías de cambio de comportamiento para factores clave que influyen en el tratamiento de la bronquiolitis. Estas intervenciones incluyeron a sitios líderes en el tratamiento clínico, reuniones con los actores interesados, un taller de formación de formadores, material informativo para entregar a los actores, otros materiales educativos y promocionales y auditoría y retroalimentación.

 

Principales resultados y medidas: el resultado primario fue el cumplimiento durante las primeras 24 horas de atención del no uso de radiografía de tórax, salbutamol, glucocorticoides, antibióticos y epinefrina. Los datos fueron recolectados retrospectivamente a partir de los registros médicos de bebés con bronquiolitis que acudieron al hospital, seleccionados al azar. No hubo exclusión de pacientes.

 

Resultados: se aleatorizaron un total de 26 hospitales de los cuales ninguno se retiró del estudio. El análisis fue por intención para tratar. Los datos de referencia recopilados sobre 8003 lactantes durante 3 temporadas de bronquiolitis (2014-2016) antes del período de implementación eran similares entre los hospitales de ambas ramas. Los datos del período de implementación se recopilaron sobre 3727 bebés, incluidos 2328 niños (62%) y 1399 niñas (38%), con una edad media (DE) de 6.0 meses.

 

Un total de 459 (12%) eran maoríes (Nueva Zelanda) y 295 (8%) eran aborígenes/isleños del Estrecho de Torres (Australia). El cumplimiento de las recomendaciones fue de 85.1% (IC 95%, 82.6% -89.7%) en los hospitales de la rama intervención vs 73.0% (IC del 95%, 65.3% -78.8%) en los hospitales del grupo control (diferencia de riesgo ajustada 14.1%; IC del 95%, 6.5% -21.7%; P <0.001).

 

Conclusiones y pertinencia: Las intervenciones dirigidas condujeron a un mejor tratamiento de los lactantes con bronquiolitis. Este estudio tiene importantes implicancias para el manejo de la bronquiolitis y el desarrollo de intervenciones efectivas para reducir las prácticas reconocidas como no efectivas.

 

 

Resumido de Libby Haskell, MN; Emma J. Tavender. Effectiveness of Targeted Interventions on Treatment of Infants With Bronchiolitis A Randomized Clinical Trial de JAMA Pediatr. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0295 Published online April 12, 2021.

 

16-06-21