Trombosis venosa cerebral

Si bien la trombosis venosa cerebral es un trastorno inusual, adquirió gran interés desde que se asoció con la aplicación de algunas de las vacunas contra el COVID-19. Las características de la isquemia cerebral causada por este tipo de trombosis difieren de aquella que ocurre por la oclusión de los vasos arteriales (es decir, las formas habituales de accidente cerebrovascular isquémico). Esta breve revisión pone el foco en el diagnóstico de una trombosis venosa cerebral (basado en las características clínicas y de imagen) y en el tratamiento.

La presencia de coágulos en los conductos venosos durales grandes se denomina trombosis del seno dural mientras que la oclusión de las venas en la superficie de la corteza se llama trombosis de la vena cortical. La trombosis venosa cerebral comprende tanto los coágulos durales como la oclusión de la vena cortical. Por otro lado, las trombosis también pueden ocurrir de forma independiente en las estructuras venosas profundas (seno recto, vena de Galeno, seno sagital inferior, venas cerebrales internas que drenan los tálamos y venas basales de Rosenthal).

Clínica

La presentación más frecuente de la trombosis del seno dural es la cefalea aguda o subaguda (presente en el 70 al 90% de los pacientes), a menudo con un examen neurológico normal. Si hay isquemia o infarto cortical pueden aparecer convulsiones, habitualmente focales, u otros déficits neurológicos.

El dolor de cabeza generalmente progresa durante un período de horas o días hasta convertirse en un dolor intenso o punzante en todo el cráneo (las personas con migraña suelen distinguir el dolor nuevo del suyo habitual). También puede ser bifrontal o localizarse en el vértex craneal. Ésta última zona de dolor es poco frecuente pero más específica.

En una serie de 200 pacientes con trombosis venosa cerebral, el 68% tenía cefalea (de 1 a 3 días de evolución en la mayoría de los casos). Aproximadamente un tercio lo manifestó unilateral y un quinto más localizado. En este tipo de cuadros, toser, agacharse o mover la cabeza tienden a empeorar el dolor. Si bien algunos pacientes tienen "cefalea en trueno" (porque el dolor posee la rapidez y la intensidad que implica el término), esto es más característico de la hemorragia subaracnoidea.

El papiledema puede desarrollarse durante un período de días o semanas después de una trombosis del seno dural. Aunque menos frecuente, también pueden ocurrir otras manifestaciones de aumento de la presión intracraneal, como parálisis bilateral del sexto par craneal.

En relación a las convulsiones, un estudio que incluyó a 1281 pacientes con trombosis venosa cerebral describió que el 34% presentó convulsiones dentro de la semana de ocurrida la trombosis. La tasa de estado epiléptico (algunas veces refractario al tratamiento), varía según el tamaño de las series.

Por último, respecto a los déficits neurológicos, es importante recordar que las manifestaciones clínicas de las trombosis venosas cerebrales no respetan los territorios involucrados en los ictus arteriales habituales. Los cuadros más frecuentes son la paresia de una o ambas piernas o la hemiparesia (por infarto en las regiones frontoparietales que rodean la vena de Trolard) y la afasia y la confusión (por infarto del lóbulo temporal que rodea la vena de Labbé). En una serie de 181 pacientes, las imágenes cerebrales mostraron lesiones frontales y frontoparietales en el 25% y el 22% de los pacientes, respectivamente. Algunos casos se han caracterizado por encefalopatía o coma, generalmente por múltiples oclusiones venosas profundas y aumento de la presión intracraneal. Los déficits fluctúan y pueden ser en gran parte reversibles.

Los síndromes de trombosis de la vena cerebral profunda son complejos e incluyen somnolencia o estupor por disfunción talámica bilateral e hidrocefalia obstructiva.

La trombosis del seno cavernoso causa un síndrome regional de dolor periorbitario y frontal, quemosis ocular y parálisis de los nervios craneales que lo atraviesan (tercero, cuarto y sexto y las divisiones oftálmica y maxilar del quinto). Si la trombosis se extiende desde los senos cavernosos hasta los senos petrosos, habrá signos del tronco encefálico y del cerebelo.

Causas

En la mayoría de los casos la trombosis venosa cerebral es secundaria a alguna entidad que, en realidad, produce trombosis venosas a nivel sistémico debido a un estado de hipercoagulabilidad. Habitualmente, esta condición se diagnostica antes de que la trombosis cerebral ocurra. Las entidades más frecuentes son el adenocarcinoma, la policitemia vera, la trombocitemia, algunas leucemias, la enfermedad de células falciformes, el embarazo y el posparto. Otras causas son el traumatismo craneal directo, los procedimientos neuroquirúrgicos en el área de un seno venoso y la meningitis bacteriana. También, al explorar el origen de una trombosis venosa cerebral, pueden descubrirse otros trastornos como el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos o formas genéticas de hipercoagulabilidad (factor V Leiden, deficiencia de la proteína S y la proteína C, mutación de la protrombina, hiperhomocisteinemia, etc.).

La rara asociación de trombosis venosa cerebral con las 2 vacunas de vector adenoviral contra el coronavirus (1 caso por cada 100.000 vacunados con la AstraZeneca y 1 por cada 1.000.000 con la de Johnson & Johnson/Janssen), ocurrió principalmente en mujeres y se vinculó con una trombocitopenia trombótica inmunitaria mediada por anticuerpos activadores de plaquetas contra PF4.

Por otro lado, en una serie de pacientes con COVID-19 se notificó trombosis venosa cerebral en menos del 1% de los enfermos y, en otra serie, de 22 accidentes cerebrovasculares relacionados con infección por el SARS-Cov-2, 2 presentaron trombosis venosa cerebral. En ninguna de las series los pacientes presentaron trombocitopenia ni anticuerpos anti-PF4.

Estudios complementarios

Figura 1.

Estudios de imagen de la trombosis del seno venoso.

Figura 2.

Trombosis del seno venoso con mastoiditis.

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) con venografía con contraste han reemplazado en gran medida a la angiografía con catéter y son los métodos preferidos para detectar trombosis del seno venoso dural y de la vena cortical. El hallazgo diagnóstico es un segmento de vena o seno sin flujo sanguíneo. En las TC sin contraste el trombo agudo se visualiza hiperdenso (Figura 1), y en las RMN ponderadas en T1 y T2 sin contraste no hay un vacío de flujo normal en la ubicación del trombo. Hay que recordar que la variación constitucional en el sistema venoso cerebral (incluidas las atresias y las estenosis funcionales en los senos transversales), pueden simular una oclusión del seno dural.

Con la venografía por TC y RMN, la columna de contraste se interrumpe en la ubicación del trombo (Figura 2). El realce de la pared dural sin realce dentro del seno produce un signo de “delta vacío” (Figura 1), descrito en estudios de TC pero también aparece en RMN con contraste. Si bien la venografía por RMN de tiempo de vuelo no requiere contraste, es menos sensible que las imágenes que sí lo utilizan.

En los estudios por imágenes, el ictus venoso aparece como una región edematosa con infarto mixto, hemorragia y realce de contraste que no respeta los territorios arteriales. En la trombosis del seno venoso, en particular en los casos acompañados de coagulación intravascular diseminada, puede producirse una hemorragia cerebral independientemente del infarto venoso hemorrágico y, en casos raros, la hemorragia subaracnoidea es la única imagen de una trombosis venosa cerebral.

Si se sospecha clínicamente de trombocitopenia inducida por heparina (HIT), trombocitopenia autoinmune inducida por heparina (aHIT) o trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacuna (VITT), están indicadas las pruebas de laboratorio que detectan anticuerpos anti-PF4, junto con el ensayo de activación plaquetaria por anticuerpos.

Tratamiento

Si bien una revisión de Cochrane en 2011 concluyó que la heparina no fraccionada podría ser útil y segura, también hizo mención a la falta de evidencia firme.

En un ensayo aleatorizado en 120 pacientes que comparó dabigatrán con warfarina durante un período aproximado de 22 semanas, en ningún grupo hubo trombosis venosas recurrentes y las tasas de hemorragia fueron del 1 y el 3%, respectivamente, sin diferencias significativas. Las tasas de recanalización de las estructuras venosas fueron altas, del 60 y 67%, respectivamente. Se cree que los pacientes con síndrome antifosfolípido o con trastornos de la coagulación hereditarios podrían requerir anticoagulación por tiempo indefinido.

Las transfusiones de heparina y plaquetas se evitan en todas las formas de trombocitopenia trombótica inmunitaria, incluidas HIT y VITT.

En una serie de 5 casos relacionados con la vacuna se utilizó inmunoglobulina intravenosa y el recuento de plaquetas aumentó a pesar del inicio de la terapia con heparina de bajo peso molecular. En pacientes con VITT, las recomendaciones de los expertos son evitar la heparina (incluso cuando se lavan los catéteres) debido a los efectos impredecibles sobre los anticuerpos anti-PF4 y usar inmunoglobulina intravenosa (para bloquear la interacción de los anticuerpos anti-PF4 con las plaquetas) y una sustancia anticoagulante no heparina (como fondaparinux, argatroban, rivaroxaban o apixaban). El intercambio de plasma terapéutico con plasma normal como reemplazo (en lugar de albúmina) también se utilizó con éxito en casos refractarios.

Ante un primer evento convulsivo, en general se recomienda medicación anticonvulsivante sobre la base de la opinión de expertos. La medicación profiláctica aún no está recomendada.

El tratamiento médico para la presión intracraneal elevada (como los glucocorticoides, la acetazolamida y el manitol) no se ha estudiado de manera adecuada. Por otro lado, los diuréticos conllevan un riesgo teórico de promover los daños de la trombosis sobre la base de la deshidratación.

Pronóstico

En un estudio de registro en el que participaron 624 pacientes con trombosis venosa cerebral, el 2% tuvo trombosis sinusal recurrente y el 8% murió en una mediana de 16 meses. Según series de casos pequeñas, los pacientes con anticuerpos anti-PF4 (incluidos aquellos con trombosis venosa cerebral después de la vacunación con AstraZeneca), podrían tener resultados peores. Se cree que el síndrome VITT puede estar asociado con una mortalidad de hasta el 50%, a menos que se reconozca rápidamente y se trate de manera adecuada.

En una serie de 187 pacientes, en la cual la mayoría habían sido tratados con anticoagulantes, la trombosis venosa cerebral recidivó en aproximadamente el 3% y los episodios trombóticos extracraneales (incluida la embolia pulmonar), reaparecieron en el 10%. Estas tasas de resultados fueron similares o superiores a las tasas en otras series.

Un estudio llegó a la conclusión de que las mujeres tienen mejores resultados que los hombres, probablemente debido a causas subyacentes de la trombosis venosa cerebral.

La epilepsia como consecuencia a largo plazo de la trombosis venosa cerebral es poco frecuente. De ocurrir, suele suceder después de una convulsión en la fase aguda. Sin embargo, las tasas de esta complicación han oscilado entre el 5 y el 30% en todas las series.

Resumido de Trombosis venosa cerebral. Allan H. Ropper y Joshua P. Klein, MD, Ph.D. Disponible en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2106545?query=featured_home query=featured_home

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