Neumonía de la comunidad pediátrica, 5 días de tratamiento
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se define como una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida en la comunidad (a diferencia de la adquirida en el hospital). Es una enfermedad común y potencialmente grave con una morbilidad considerable.
La decisión de hospitalizar a un niño con este cuadro se individualiza según su edad, sus antecedentes y los factores clínicos de la enfermedad en curso. La hospitalización generalmente está justificada para los menores de 3 a 6 meses de edad a menos que se sospeche una etiología viral o Chlamydia trachomatis y se encuentren normoxémicos y relativamente asintomáticos. La hospitalización también está justificada en los niños de cualquier edad cuyos cuidadores no puedan brindar la atención adecuada y asegurar el cumplimiento del régimen terapéutico.
En los pacientes de 6 meses a 5 años, las etiologías virales son las predominantes. La neumonía viral, sugerida por un inicio gradual que precede a los síntomas del tracto respiratorio superior, hallazgos difusos en la auscultación y ausencia de apariencia tóxica, no debe tratarse con antibióticos. Por el contrario, la neumonía bacteriana en los niños en edad preescolar suele ser una infección más grave, de inicio súbito y con dificultad respiratoria moderada a grave que puede requerir tratamiento hospitalario. En el caso de las NAC bacterianas, el estreptococo pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía "típica" en niños de todas las edades. Etiologías menos frecuentes incluyen el estafilococo aureus, el estreptococo pyogenes, el haemophilus influenzae y la moraxella catarrhalis.
Para tratar a la mayoría de los niños sanos y debidamente inmunizados en quienes se cree que tienen una NAC bacteriana, la amoxicilina suele considerarse el fármaco de elección. Las guías sugieren dosis altas: 90 a 100 mg/kg por día divididos en 2 o 3 dosis (dosis máxima 4 g/día).
La duración del tratamiento antibiótico generalmente se basa en la edad del niño, el posible agente causal y la gravedad de la enfermedad. En los lactantes con 4 meses o más y en los niños con neumonía no complicada en quienes se sospecha (o se confirma) de patógenos habituales (como estreptococo pneumoniae, mycoplasma pneumoniae, chlamydia pneumoniae, etc.), la duración recomendada con agentes distintos de la azitromicina es de 7 días a 10 días.
¿Qué hay de nuevo?
Recientemente un grupo médico de Canadá decidió evaluar cambios en la duración del tratamiento. El objetivo fue determinar si 5 días de amoxicilina en dosis altas se asociaban con tasas no inferiores de curación clínica en comparación con los 10 días de amoxicilina en dosis altas.
Diseño, escenario y participantes
El estudio SAFER (Short-Course Antimicrobial Therapy for Pediatric Respiratory Infections) fue un ensayo clínico aleatorizado de no inferioridad, de grupos paralelos y realizado en 2 centros. El estudio piloto se realizó en 1 solo centro desde el 1 de diciembre de 2012 hasta el 31 de marzo de 2014. El estudio principal fue desde el 1 de agosto de 2016 hasta el 31 de diciembre de 2019 en los departamentos de emergencia del McMaster Children's Hospital y el Children's Hospital of Eastern Ontario.
El personal de investigación, los participantes y los evaluadores de resultados estaban cegados a la asignación del tratamiento. Los niños elegibles tenían entre 6 meses y 10 años de edad y tenían fiebre de al menos 48 horas de evolución, síntomas respiratorios, hallazgos en la radiografía de tórax compatibles con neumonía (según el médico de emergencias) y un diagnóstico primario de neumonía. Los niños fueron excluidos si requirieron hospitalización, tenían comorbilidades que los predisponían a una enfermedad grave y/o a una neumonía de origen inusual o habían recibido tratamiento previo con antibióticos β-lactámicos. Los datos se analizaron del 1 de marzo al 8 de julio de 2020.
Intervenciones
5 días de tratamiento con amoxicilina en dosis altas seguidos de 5 días de placebo (grupo intervención) versus 5 días de amoxicilina en dosis altas seguidos de 5 días de una formulación diferente de amoxicilina en dosis altas (grupo de control).
Principales resultados y medidas
Curación clínica a los 14 a 21 días.
Resultados
Entre los 281 participantes la edad media fue de 2.6 años (rango intercuartílico 1.6-4.9) y 160 (57.7%) eran de sexo masculino. En el análisis por protocolo se observó curación clínica en 101 de 114 niños (88.6%) en el grupo intervención y en 99 de 109 (90.8%) en el grupo control (diferencia de riesgo −0.016; límite de confianza del 97.5% −0.087). En el análisis por intención de tratar se observó curación clínica a los 14 a 21 días en 108 de 126 niños (85.7%) en el grupo intervención y en 106 de 126 (84.1%) en el grupo de control (diferencia de riesgo 0.023; límite de confianza 97.5% −0.061).
Conclusiones y relevancia
La terapia con antibióticos de corta duración parece ser comparable a la atención estándar para el tratamiento de niños previamente sanos con NAC que no requirieren hospitalización. Las guías de práctica clínica deben considerar recomendar 5 días de amoxicilina para el manejo de la neumonía pediátrica de acuerdo con los principios de administración racional de antimicrobianos.
22-7-21