Tratamiento de niños con COVID-19 y sindrome inflamatorio mulstisistémico

En abril de 2020, los médicos notaron por primera vez una asociación temporal entre la infección por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo severo y el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) como una complicación rara pero grave. Desde entonces, se ha informado que MIS-C ocurre de 2 a 6 semanas después de la infección por SARS-CoV-2 y se caracteriza por fiebre persistente y síntomas inespecíficos que incluyen dolor abdominal, vómitos, dolor de cabeza y fatiga. La inyección conjuntival (hiperemia) y el sarpullido que se asemeja a la enfermedad de Kawasaki se han producido en un alto porcentaje de niños con esta afección. Se ha informado de niños gravemente afectados con insuficiencia multiorgánica y shock que requiere apoyo inotrópico. Los estudios de laboratorio han mostrado inflamación intensa con niveles elevados de proteína C reactiva, ferritina, troponina y péptido natriurético N-terminal pro-tipo B y niveles reducidos de hemoglobina, plaquetas y linfocitos.

Al enfrentarse a una nueva enfermedad sin una terapia probada, los pediatras han tratado a los pacientes utilizando su "mejor conjetura" sobre lo que podría ser beneficioso. Sobre la base de la semejanza de MIS-C con la enfermedad de Kawasaki, síndrome de activación de macrófagos, y síndrome de choque tóxico estafilocócico, los médicos han elegido preferentemente agentes inmunomoduladores que han mostrado beneficio en estas enfermedades, con estos medicamentos se utilizan a menudo en combinación o secuencialmente cuando los tratamientos iniciales han fracasado.

Dado que el aneurisma de la arteria coronaria es una característica importante que se superpone tanto de MIS-C como de la enfermedad de Kawasaki, la inmunoglobulina intravenosa (IGIV), el tratamiento probado para la enfermedad de Kawasaki, ha sido ampliamente adoptado como terapia inicial, y la suspensión de la IGIV se considera inaceptable algunos médicos. Sin embargo, algunos niños con MIS-C se recuperan con tratamiento de apoyo solo, por lo que los intentos agresivos para suprimir la respuesta inflamatoria no necesariamente se traducen en un beneficio clínico.

Fondo
Se necesitan con urgencia pruebas para respaldar las decisiones de tratamiento para los niños con síndrome inflamatorio multisistémico (MIS-C) asociado con el SARS-COV2.

Métodos
Realizaron un estudio de cohorte observacional internacional de datos clínicos y de resultados relacionados con la sospecha de MIS-C que los médicos habían subido a una base de datos basada en la web. Utilizaron ponderación de probabilidad inversa y modelos lineales generalizados para evaluar la inmunoglobulina intravenosa (IGIV) como referencia, en comparación con IGIV más glucocorticoides, y con glucocorticoides solos. Hubo dos resultados primarios: el primero fue una combinación de apoyo inotrópico o ventilación mecánica el día 2 o más tarde o la muerte; el segundo fue una reducción en la gravedad de la enfermedad en una escala ordinal el día 2. Los resultados secundarios incluyeron el aumento del tratamiento y el tiempo hasta una reducción en la insuficiencia orgánica y la inflamación.

Resultados
Hubo datos disponibles sobre el curso del tratamiento para 614 niños de 32 países desde junio de 2020 hasta febrero de 2021; 490 cumplieron con los criterios de la Organización Mundial de la Salud para MIS-C. De los 614 niños con sospecha de MIS-C, 246 recibieron tratamiento primario con IgIV sola, 208 con IgIV más glucocorticoides y 99 con glucocorticoides solos; 22 niños recibieron otras combinaciones de tratamiento, incluidos agentes biológicos, y 39 no recibieron terapia inmunomoduladora. La recepción de soporte ventilatorio o inotrópico o la muerte ocurrió en 56 pacientes que recibieron IgIV más glucocorticoides (razón de posibilidades ajustada para la comparación con IgIV sola, 0,77; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,33 a 1,82) y en 17 pacientes que recibieron glucocorticoides solos (razón de posibilidades ajustada, 0,54; IC del 95%, 0,22 a 1,33). Los odds ratios ajustados para una reducción en la gravedad de la enfermedad fueron similares en los dos grupos, en comparación con la IgIV sola (0,90 para la IgIV más glucocorticoides y 0,93 para los glucocorticoides solos). El tiempo transcurrido hasta la reducción de la gravedad de la enfermedad fue similar en los tres grupos.

Conclusiones
No se encontraron pruebas de que la recuperación de MIS-C fuera diferente después del tratamiento primario con IgIV sola, IgIV más glucocorticoides o glucocorticoides solos, aunque pueden surgir diferencias significativas a medida que se acumulan más datos.

Sin embargo, cuando restringieron los análisis a pacientes que cumplían con los criterios de la OMS para MIS-C, encontraron evidencia modesta de beneficio con glucocorticoides solos sobre IgIV sola para ambos resultados primarios.

Los análisis de los resultados secundarios mostraron una menor frecuencia de escalada en el tratamiento inmunomodulador (es decir, la adición de agentes secundarios) en pacientes que recibieron IgIV más glucocorticoides que en aquellos que recibieron IgIV sola o glucocorticoides solos.

La frecuencia de aneurisma de la arteria coronaria también fue similar en los tres grupos, pero el porcentaje de pacientes con datos sobre el aneurisma de la arteria coronaria fue demasiado bajo para sacar conclusiones firmes.

Dado que el estudio no proporciona evidencia concluyente de la equivalencia o superioridad de ninguno de los tres tratamientos que fueron evaluados, se necesita el reclutamiento y análisis continuo de un mayor número de pacientes para proporcionar evidencia definitiva.

Resumido de

NEJMoa2102968?query=pediatrics