La hipertensión arterial es un factor de riesgo común de muerte por causas cardiovasculares en todo el mundo. Con el envejecimiento de la población, la determinación del objetivo de tratamiento para la presión arterial sistólica en pacientes mayores con hipertensión se ha convertido en un foco de investigación. Las recomendaciones actuales basadas en las guías para el objetivo de presión arterial sistólica en pacientes mayores siguen siendo inconsistentes por ser muy diferentes. El objetivo es menos de 150 mm Hg en la guía del American College of Physicians – American Academy of Family Physicians; 130 a 139 mm Hg en la guía europea, y menos de 130 mm Hg en el American College of Cardiology– directriz de la American Heart Association.


Si bien se observaron beneficios cardiovasculares impresionantes con el control intensivo de la presión arterial (objetivo de presión arterial sistólica, <120 mm Hg), en comparación con el control estándar de la presión arterial (objetivo, <140 mm Hg), en el ensayo de intervención de la presión arterial sistólica (SPRINT). ), incluso en pacientes de 75 años o más, un metaanálisis mostró que un objetivo de presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg se asoció con una disminución del riesgo de eventos cardiovasculares y muerte, especialmente en pacientes de alto riesgo.  Sin embargo, recientes estudios observacionales a gran escala han sugerido que una reducción en la presión arterial sistólica de menos de 130 mm Hg en pacientes mayores debe aplicarse con precaución ya que el beneficio se vuelve menos significativo y cuando mayor es el descenso de presión arterial, aumentan los efectos adversos (hipotensión y caídas) y la mortalidad (a expensas de daño renal). Bajar la presión a valores tan bajos insume mayor número de consultas médicas, y más gastos en medicación. 


Por lo tanto, los autores del presente trabajo SPET (Estrategia de intervención de la presión arterial en pacientes ancianos hipertensos) diseñaron un protocolo para evaluar si el tratamiento intensivo (objetivo de presión arterial sistólica, 110 a <130 mm Hg) reduciría el riesgo cardiovascular en mayor medida que el tratamiento estándar ( objetivo, 130 a <150 mm Hg) en pacientes chinos de 60 a 80 años con hipertensión. Además, utilizaron una aplicación (app) basada en teléfonos inteligentes para examinar la presión arterial en el hogar como un complemento de la medición de la presión arterial en el consultorio durante el período de seguimiento.
 

Métodos: En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y controlado, asignaron a pacientes chinos de ambos sexos, de entre 60 a 80 años de edad con hipertensión arterial, a reducir su presión arterial sistólica hasta 110 o menos de 130 mm Hg (tratamiento intensivo), versus la reducción objetivo hasta 130 o menos de 150 mm. Hg (tratamiento estándar). El resultado primario era la combinación de accidente cerebrovascular, síndrome coronario agudo (infarto agudo de miocardio y hospitalización por angina inestable), insuficiencia cardíaca aguda descompensada, revascularización coronaria, fibrilación auricular o muerte por causas cardiovasculares. 


Resultados
De los 9624 pacientes seleccionados para determinar su elegibilidad, 8511 se inscribieron en el ensayo; 4243 fueron asignados al azar al grupo de tratamiento intensivo y 4268 al grupo de tratamiento estándar. Al año de seguimiento, la presión arterial sistólica media fue de 127,5 mm Hg en el grupo de tratamiento intensivo y de 135,3 mm Hg en el grupo de tratamiento estándar. Durante un período de seguimiento medio de 3,34 años, los eventos de resultado primario ocurrieron en 147 pacientes (3,5%) en el grupo de tratamiento intensivo, en comparación con 196 pacientes (4,6%) en el grupo de tratamiento estándar (cociente de riesgo, 0,74 ; Intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,60 a 0,92; P = 0,007). Los resultados para la mayoría de los componentes individuales del resultado primario también favorecieron el tratamiento intensivo: el cociente de riesgo de accidente cerebrovascular fue 0,67 (IC del 95%, 0,47 a 0,97), síndrome coronario agudo 0,67 (IC del 95%, 0,47 a 0,94), insuficiencia cardíaca aguda descompensada 0,27 (IC del 95%, 0,08 a 0,98), revascularización coronaria 0,69 (IC del 95%, 0,40 a 1,18), fibrilación auricular 0,96 (IC del 95%, 0,55 a 1,68) y muerte por causas cardiovasculares 0,72 (95% CI, 0,39 a 1,32). Los resultados de seguridad y resultados renales no difirieron significativamente entre los dos grupos, excepto por la incidencia de hipotensión, que fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo. 


Conclusiones
En pacientes mayores con hipertensión, el tratamiento intensivo con un objetivo de presión arterial sistólica de 110 a menos de 130 mm Hg resultó en una menor incidencia de eventos cardiovasculares que el tratamiento estándar con un objetivo de 130 a menos de 150 mm Hg. El riesgo de muerte por todas las causas no varió entre ambos grupos. 


En este trabajo no se observó una mayor incidencia de lesión renal con un objetivo de presión arterial sistólica de 110 o menos de 130 mm Hg. Es de destacar que la incidencia de hipotensión aumentó significativamente. Estudios anteriores han demostrado que, entre las personas mayores con una presión arterial diastólica de menos de 60 mm Hg, o una presión arterial sistólica muy baja podría aumentar el riesgo de isquemia miocárdica subclínica, y de accidente cerebrovascular. Se debe tener precaución al tratar de alcanzar objetivos de presión arterial sistólica más bajos entre los pacientes mayores, particularmente aquellos que tienen arterias rígidas.

A diferencias que el estudio SPRINT, este trabajo obtuvo mejores resultados en  eficacia de descenso de la mortalidad por sindromes coronarios y cerebrovasculares. Aunque no logró un resultado significativo en la muerte por todas las causas cardiovasculares, ni tampoco en la mortalidad por todas las causas, que si obtuvo el estudio SPRINT, aunque las diferencias podrían hallarse en las formas de medición de la presión arterial, y sobre la población seleccionada. Este estudio cuenta con la debilidad de que todos los pacientes eran chinos y no incñuían otras razos o etnias, y esto pasa a ser una limitación ya que la cultira china practica una dieta muy característica, tienen, estilos de vida y antecedentes genéticos propios y diferentes a otros grupos de personas. 
 

Reusmido de Weili Zhang et Shuyuan Zhang. Trial of Intensive Blood-Pressure Control in Older Patients with Hypertension. Publicado en https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2111437?query=TOC

Bibliografía
- Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, et al. Pharmacologic treatment of hypertension in adults aged 60 years or older to higher versus lower blood pressure targets: a clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2017;166:430-437.

- Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021-3104.

- Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018;71(19):e127-e248.

- The SPRINT Research Group. Final report of a trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2021;384:1921-1930.

- Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, et al. Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular disease and death: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2016;387:957-967.

- Qi Y, Han X, Zhao D, et al. Long-term cardiovascular risk associated with stage 1 hypertension defined by the 2017 ACC/AHA hypertension guideline. J Am Coll Cardiol 2018;72:1201-1210.

- Douros A, Tölle M, Ebert N, et al. Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study. Eur Heart J 2019;40:2021-2028.

- Zhang S, Wu S, Ren J, et al. Strategy of blood pressure intervention in the elderly hypertensive patients (STEP): rational, design, and baseline characteristics for the main trial. Contemp Clin Trials 2020;89:105913-105913.

- The ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.