La acetilcolina es el neurotransmisor clave en las vías colinérgicas, con funciones excitadoras e inhibidoras en el sistema

nervioso central, autónomo y somático.

 

En el sistema parasimpático, sus efectos son contraer el músculo liso, reducir la frecuencia cardíaca, dilatar los vasos

sanguíneos y aumentar las secreciones corporales.

 

Centralmente, juega un papel importante en la excitación, el aprendizaje, la memoria y el control motor.

 

Los fármacos anticolinérgicos, que alteran las vías colinérgicas, se utilizan habitualmente en la práctica clínica para el tratamiento de

muchas enfermedades que afectan a los adultos mayores.

 

Para algunos de estos fármacos, los efectos anticolinérgicos son el propio mecanismo de acción terapéutico (p. ej., oxibutinina, utilizada

para tratar algunas formas de incontinencia urinaria).

 

Para otros, los efectos anticolinérgicos son secundarios a su mecanismo de acción principal (por ej., amitriptilina, utilizada para tratar

la depresión).

 

Como consecuencia, se puede subestimar la exposición acumulada a anticolinérgicos de las personas mayores que toman

medicamentos para múltiples afecciones.

 

La suma de esta exposición se denomina carga anticolinérgica (CAA).

 

Al igual que con cualquier medicamento, además de los efectos terapéuticos, también habrá efectos adversos: “Muéstreme un

medicamento sin efectos secundarios y le mostraré un medicamento sin efecto” (Profesor Sir Derrick Dunlop).

 

En el caso de los fármacos anticolinérgicos, algunos efectos adversos son a corto plazo y obvios (por ej., sequedad de boca, constipación),

mientras que otros pueden ser insidiosos e irreversibles; una de estas preocupaciones relacionadas con la CAA a largo plazo es una posible

contribución al deterioro cognitivo y la demencia.

 

En los últimos años, se han desarrollado múltiples puntajes de calificación para ayudar a los médicos a cuantificar la CAA para individuos.

 

Sin criterios universalmente acordados, cada una de estas puntuaciones incluye fármacos diferentes y varía la clasificación de los

fármacos incluidos.

 

A nivel de población, la CAA parece estar fuertemente asociada con futuros resultados de salud adversos, independientemente de la

herramienta de medición utilizada.

 

Sin embargo, existe una variabilidad individual significativa en el impacto de CAA en la salud.

 

Esto no es sorprendente para un evento como el deterioro cognitivo, donde es probable que la respuesta de un individuo esté

influenciada por múltiples factores, como la facilidad con la que el fármaco puede atravesar la barrera hematoencefálica protectora,

las comorbilidades y el nivel socioeconómico.

 

Una reciente revisión Cochrane de Taylor ‐ Rowan et al (1) intenta determinar si la carga anticolinérgica, definida por escalas reconocidas, es

un factor pronóstico para el deterioro cognitivo futuro o la demencia en adultos mayores sin deterioro cognitivo.  

 

Su revisión sistemática de la literatura identificó 25 estudios, 20 de los cuales eran estudios de cohortes longitudinales en entornos

comunitarios.

 

El rango de edad promedio de cada estudio incluyó 968.428 participantes en total, de 52 a 83 años, y fueron en gran parte representativos

de la población de "adultos mayores".

 

La CAA se evaluó con mayor frecuencia mediante una escala y el método para evaluar la medida de resultado de la demencia o el

deterioro cognitivo varió ampliamente entre los estudios.

 

El meta-análisis sugirió una posible duplicación del riesgo de demencia con la exposición al fármaco anticolinérgico y una mayor CAA

aumenta el riesgo de demencia.

 

La evidencia identificada es de baja calidad.

 

En 23 de los 25 estudios incluidos, no se determinó la duración de la exposición y la adherencia a los fármacos anticolinérgicos.

 

La omisión de estos elementos limitó su comprensión del impacto de la exposición acumulativa en la "vida real", donde tan solo el 30%

de los medicamentos recetados se toman según lo previsto por el prescriptor.

 

Las afecciones psiquiátricas no se controlaron en casi la mitad de los estudios, el riesgo de confusión no se pudo valorar adecuadamente.

 

Por ejemplo, la depresión puede ser un síntoma temprano de demencia y también aumentar la CAA a través de sus propios tratamientos

farmacológicos, exagerando así la fuerza de la asociación.  

 

Todos los datos de la revisión se obtuvieron a través de estudios observacionales, lo que limita la capacidad para ir más allá de las

meras asociaciones para explorar la causalidad.

 

Dichos diseños de estudios no pueden excluir el sesgo de prescripción entre grupos.

 

Esto pone de relieve uno de los problemas clave de la investigación sanitaria actual.

 

Los ensayos de fármacos controlados aleatorios están diseñados principalmente para demostrar la eficacia del fármaco, más que

la seguridad.

 

La notificación de los efectos adversos es variable, lo que dificulta la combinación de estos resultados importantes en los meta-análisis,

y la notificación clara del cumplimiento no fue clara.

 

Además, la mayoría son de duración relativamente corta, por lo general entre unas pocas semanas y cinco años, y tienden a

reclutar personas relativamente más jóvenes con menos comorbilidades, que tienen un riesgo menor de eventos adversos

relacionados con el fármaco.

 

En este contexto  no se puede establecer una causalidad definitiva del daño relacionado con la medicación en los pacientes.

 

Esto es especialmente cierto cuando el daño se presenta como un “síndrome geriátrico”, como caídas o delirio, o cuando el efecto

solo ocurre de manera insidiosa después de varios años de exposición.

 

Se están desarrollando ensayos para evaluar formalmente el riesgo de exposición a la CAA.

 

Es probable que se compare la deprescripción con la continuación del fármaco.

 

Probablemente pasarán varios años antes de que tengamos pruebas de ensayos controlados aleatorios que nos ayuden

a comprender si la CAA contribuye directamente al deterioro cognitivo y la demencia en las personas mayores y en qué medida.

 

La investigación en este campo también se ve obstaculizada por la falta de una medida de CAA estandarizada y universalmente aceptada.

Como ocurre con todos los síndromes geriátricos, la complejidad de los factores que contribuyen al riesgo de deterioro cognitivo es múltiple

y varía entre los individuos y dentro de ellos a lo largo del tiempo.

 

La incertidumbre permanece. Entonces, ¿qué deberíamos estar haciendo ahora mismo?

 

La toma de decisiones compartida, una característica clave de la atención médica de alta calidad, requiere una explicación de los

riesgos y beneficios potenciales de las opciones de tratamiento.

 

No debemos ignorar su posible asociación con la CAA hasta que se demuestre definitivamente la causalidad.

 

Nuestros pacientes esperan transparencia.

 

¿Cuántas personas elegirían una opción de tratamiento que podría duplicar su riesgo de desarrollar demencia?

 

Además, algunas prescripciones de medicamentos anticolinérgicos, posiblemente del 30% al 50% de las prescripciones de

antidepresivos, no tienen indicaciones basadas en evidencia y los beneficios a largo plazo son inciertos.

 

La experiencia del mundo real es de mala adherencia a algunos anticolinérgicos, lo que sugiere que los pacientes no están

experimentando los resultados deseados con estas terapias.

 

Referencia 

 

https://doi.org/10.1002/14651858.ED000154