Existe una fuerte evidencia de asociación entre la presión arterial y las complicaciones cardiovasculares incidentes, y

los estudios de intervención han demostrado que el tratamiento antihipertensivo reduce los eventos cardiovasculares y

la mortalidad por todas las causas. 

 

Sin embargo, muchos pacientes tratados por hipertensión no alcanzan los valores actuales de normalidad recomendados,

y existen varias explicaciones posibles. 

 

Los médicos de atención primaria solemos considerar que los efectos secundarios con el tratamiento son un problema, o

considerar insuficiente la evidencia de los valores objetivos recomendados actuales. 

 

La inercia resultante puede dar lugar a que los medicamentos antihipertensivos se prescriban en dosis inadecuadas o

combinaciones inapropiadas, o causar seguimiento insuficiente y el ajuste adecuado del tratamiento. 

 

La adherencia del paciente a la terapia prescrita puede ser baja debido a la falta de motivación entre los médicos y/o los pacientes. 

 

Además, el conocimiento y las opiniones entre los pacientes sobre la hipertensión y los medicamentos también pueden afectar la

adherencia al tratamiento.

 

La mayor parte del efecto sobre la reducción de la presión arterial y el menor riesgo de efectos secundarios se logra con dosis bajas

para la mayoría de las clases de medicamentos antihipertensivos, lo que sugiere que comenzar el tratamiento con una combinación

de medicamentos para reducir la presión arterial en dosis bajas podría mejorar el control de la presión arterial.

 

Hace poco se publicó en el Lancet (1), los resultados de un estudio aleatorizado, controlado, de grupos paralelos, multicéntricos, de fase

3 en Australia que comprende 591 personas con hipertensión. 

 

Los participantes tenían una presión arterial estándar en el consultorio no tratada de 140–179 mm Hg presión arterial sistólica

o 90–109 mm Hg presión arterial diastólica, o ambas (o presión arterial ambulatoria promedio diurna de 135 mm Hg u 85 mm Hg

o más), o estaban recibiendo monoterapia con una presión arterial estándar tratada en el consultorio de 130–179 mm Hg de

presión arterial sistólica o una presión arterial diastólica de 85–109 mm Hg, o ambas (o presión arterial ambulatoria promedio diurna

de 125 mm Hg u 80 mm Hg o más). 

 

La edad media de los participantes fue de 59 años (DE 12); 356 (60%) eran hombres y 235 (40%) eran mujeres. 

 

La presión arterial estándar basal en el consultorio fue de 153/89 mm Hg, y la mitad de los participantes no fueron tratados

previamente.

 

Los participantes fueron asignados al azar (doble ciego) a una combinación de dosis baja de un solo comprimido (irbesartán 37.5 mg,

amlodipina 1.25 mg, indapamida 0.625 mg y bisoprolol 2.5 mg; n=300) o monoterapia inicial (irbesartán 150 mg; n=291). 

 

Para lograr una presión arterial estándar en el consultorio por debajo de 140/90 mm Hg, se agregó amlodipina 5 mg a las 6 semanas,

con medicamentos adicionales, si era necesario. 

 

El resultado primario fue el cambio en la presión arterial sistólica desatendida en el consultorio a las 12 semanas (medida con un

dispositivo OMRON HEM907). 

 

Los resultados secundarios incluyeron la presión arterial estándar en el consultorio, la presión arterial ambulatoria, la seguridad y la

tolerabilidad. 

 

La mayoría de los pacientes fueron invitados a un seguimiento prolongado de 52 semanas con terapia cegada mantenida.

 

Resultados

 

Hubo una mayor reducción de la presión arterial desatendida en el consultorio utilizando la combinación de dosis baja con un solo

comprimido (142/86 mm Hg a 120/71 mm Hg) que con la monoterapia inicial (140/83 mm Hg a 127/78 mm Hg), con una reducción

de la presión arterial sistólica desatendida (resultado primario) de 6,9 mm Hg (IC del 95%: 4,9 a 8,9; p<0,001). 

 

El tratamiento adicional fue menos común en el grupo de combinación de dosis baja con un comprimido que en el grupo de monoterapia

inicial (15% frente a 40%). 

 

Los resultados fueron consistentes en todos los subgrupos, también para las mediciones ambulatorias y estándar de la presión arterial en

el consultorio, y para las presiones arteriales sistólica y diastólica. 

 

La reducción de la presión arterial sistólica desatendida en los 417 participantes con un seguimiento de 52 semanas se mantuvo a favor

de la combinación de dosis baja de comprimido único (−7·7 mm Hg, −5·2 a −10·3; p<0·001). 

 

Los informes de hipotensión (p<0,01), bradicardia (p<0,01) y mareos (p=0,07) fueron más frecuentes en la combinación de dosis baja de

un solo comprimido, pero no hubo diferencias importantes en la seguridad o tolerabilidad entre los dos grupos de estudio.

 

La mayoría de los pacientes con hipertensión requerirán dos o más medicamentos para alcanzar la presión arterial objetivo

recomendada actualmente.

 

Estudios previos han demostrado que el inicio del tratamiento antihipertensivo con dos o más medicamentos, en comparación con

la monoterapia, mejora la adherencia y la persistencia de los medicamentos y el tratamiento, reduce la inercia del proveedor de atención,

mejora el control de la presión arterial y reduce los eventos cardiovasculares; y las combinaciones de una sola píldora parecen ofrecer

una ventaja adicional. (2)

 

Las clases de fármacos antihipertensivos podrían tener diferentes efectos sobre la fisiopatología cardiovascular más allá de los

efectos de la reducción de la presión arterial, con posibles implicaciones pronósticas. 

 

Esperamos estudios posteriores para mostrar la transición de la reducción de la presión arterial con estas combinaciones en relación

a menores efectos adversos, o costos.

 

(1) https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01922-X

 

(2)  - Wald DS et al. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials.

Am J Med. 2009; 122: 290-300

 

- Mazzaglia G Adherence to antihypertensive medications and cardiovascular morbidity among newly diagnosed hypertensive patients.

Circulation. 2009; 120: 1598-1605

 

- Egan B et al. Initial monotherapy and combination therapy and hypertension control the first year.

Hypertension. 2012; 59: 1124-1131

 

- Gradman AH et al. Initial combination therapy reduces the risk of cardiovascular events in hypertensive patients: a matched cohort study.

Hypertension. 2013; 61: 309-318