Deprescribir.
Reducir el uso excesivo de medicamentos es lo que se conoce como un “problema perverso”, resistente al cambio e imbuido de
complejas interdependencias que desafían los enfoques reduccionistas.
La campaña Choosing Wisely, aunque bien intencionada, ha tenido un éxito limitado hasta la fecha para frenar el uso excesivo,
innecesario y a menudo inapropiado de medicamentos, especialmente entre los adultos mayores que comúnmente experimentan
tales desventuras con los medicamentos.
Los programas intensivos han tenido más éxito pero son difíciles de escalar.
Hace dos décadas, la atención médica recurrió a la industria de la aviación en busca de lecciones sobre los procesos y culturas
de la seguridad.
Lo que se necesita ahora para la deimplementación es un cambio transformacional similar en el pensamiento.
Uno de los aspectos más desafiantes de la deimplementación es detener un tratamiento o prueba recurrente que el paciente
ha estado recibiendo regularmente.
Una cosa es aconsejar a un paciente que no necesita imágenes para su dolor lumbar, o colocar barreras para solicitar, acceder o
pagar este tipo de servicio.
Otra muy distinta es decirle a un paciente que deje de tomar algo que está acostumbrado a recibir, por ejemplo, un medicamento para
reducir la glucemia o un analgésico que ha estado tomando durante años, así también con vitaminas y otros medicamentos "placebos".
Las herramientas administrativas que se pueden utilizar para restringir el acceso a menudo no se aplican.
Los pacientes pueden sentirse abandonados.
Tanto los pacientes como los médicos pueden temer lo que sucederá si interrumpen un tratamiento que antes creían necesario.
No mover el barco ahorra tanto a los médicos como a los pacientes el tiempo y la angustia psicológica de las conversaciones y
decisiones potencialmente difíciles.
Es frente a estos desafíos que la búsqueda de conocimientos de otros campos puede ofrecer nuevas oportunidades para crear
un cambio significativo.
Si buscamos modificar el comportamiento, ¿quién mejor para participar que los expertos en publicidad, comunicaciones, economía
y ciencias políticas, que se preocupan por comprender e influir en la forma en que las personas piensan y actúan?
Mientras tanto, dentro del cuidado de la salud, el creciente énfasis en la ciencia de la implementación proporciona una tremenda
palanca para ofrecer herramientas prácticas respaldadas por una teoría rigurosa que se puede utilizar para crear un cambio de
comportamiento en torno a la deimplementación.
Un buen ejemplo es el modelo COM-B, (que nació de la aviación) que postula que el cambio de comportamiento surge de la
interacción de:
C: Capacidades (el conocimiento, las habilidades y la autoeficacia necesarios para representar un comportamiento),
O: oportunidad (el entorno físico y social que permite un comportamiento)
M: motivación (impulso arraigado y decidido a hacer el esfuerzo de hacer que suceda un comportamiento (B: Behavior)).
Es la combinación de estos tres elementos lo que tiene más probabilidades de cambiar el comportamiento a corto plazo y mantenerlo
en el tiempo.
De forma aislada, cada conductor es menos eficaz.
El uso de este modelo puede ayudarnos a comprender por qué muchos esfuerzos para reducir el uso excesivo han tenido un éxito limitado.
Para obtener estos conocimientos, revisamos todos los ensayos controlados aleatorios de intervenciones de deprescripción centradas en
el médico y / o el paciente en entornos ambulatorios y hospitalarios identificados en revisiones sistemáticas recientes.
Entre estos estudios, identificamos el (los) objetivo (s) de las intervenciones y mapeamos los tipos de intervenciones utilizadas con los
elementos de cambio de comportamiento articulados en el modelo COM-B.
Los resultados, que se muestran en la Figura 1 transmiten varias lecciones.
En primer lugar, la mayoría de las intervenciones en particular las dirigidas a los médicos, se centraron solo en un elemento
del cambio de comportamiento.
En segundo lugar, las intervenciones de prescripción tendían a dirigirse a los médicos; estaban menos centradas en los pacientes y
sus cuidadores.
La aceptación del paciente (y el familiar/acompañante) es a menudo esencial para la deprescripción, y dada la limitada coordinación de
la atención y la propensión de los sistemas de salud a seguir agregando medicamentos, dicha aceptación es importante para evitar
que se reinicien los medicamentos innecesarios en una fecha futura.
En tercer lugar, las intervenciones rara vez abordaron las motivaciones del médico, el paciente y/o el sistema de salud.
No se debe subestimar la importancia de esto.
Desprescribir requiere tiempo y esfuerzo para los médicos ocupados.
Los problemas que puede plantear, por ejemplo, el miedo a detenerse, puede ser psicológicamente agotador tanto para los médicos
como para los pacientes.
Sin motivación, no es probable que se mantengan los logros a corto plazo.
La motivación también se aplica al sistema de salud: es difícil lograr que los sistemas de salud cambien a menos que encuentren razones
de peso para hacerlo.
Figura 1
Modalidades de cambio de comportamiento abordadas por ensayos controlados aleatorios de la deprescripción en entornos
ambulatorios y hospitalarios de agudos.
(A) Modalidades de cambio de comportamiento utilizadas en 43 estudios estratificados por objetivo de intervención y tipo.
Los círculos de colores designan el número de estudios de ese tipo que utilizaron una modalidad específica de cambio de
comportamiento (algunos estudios utilizaron más de uno).
Veintiocho estudios se dirigieron solo a médicos, cinco solo a pacientes y / o cuidadores, y diez a ambos.
(B) La superposición de las modalidades de cambio de comportamiento utilizadas en todos los estudios.
(C) Hallazgos entre estudios estratificados por objetivo de intervención.
10 intervenciones se dirigieron tanto a los médicos como a los pacientes / cuidadores y, por lo tanto, están representadas
en ambas figuras en (C).
Crear intervenciones que aborden el espectro completo de elementos de cambio de comportamiento, ya sea en una sola intervención
o en una serie de esfuerzos vinculados, es sin duda un desafío.
Sin embargo, se puede hacer.
El estudio D-PRESCRIBE (1), combinó folletos sobre medicamentos de alto riesgo enviados por correo a los pacientes con un
farmacéutico y se le enviaba un fax al médico de atención primaria del paciente, en el que se describe una justificación basada en la
evidencia y las opciones para suspender los medicamentos cuando sea apropiado.
Los folletos se diseñaron con el aporte de personas con experiencia en el uso de estos medicamentos, incorporaron preguntas
e historias destinadas a incitar a los pacientes a reevaluar sus creencias sobre los medicamentos y alentarlos a actuar, y
habilitaron la capacidad de disminuir gradualmente cuando fuera apropiado con una infografía fácil para seguir los regímenes.
Esto mejoró no solo el conocimiento sino también la motivación, principios que se han aprovechado en esfuerzos posteriores,
incluidas narrativas diseñadas para adultos mayores de las Guías Naciones en Canadá que emplean personajes
y motivos familiares de las tradiciones narrativas de esa cultura.
Con un número necesario a tratar (NNT) de 3 y una reducción del uso de sedantes del 43% durante 6 meses, la intervención
fue muy eficaz.
Además, los análisis de costo-efectividad demostraron menores costos para los pagadores al tiempo que mejoran los años de vida
ajustados por calidad para los pacientes, una motivación convincente para los pagadores con potencial para implementar la
intervención de manera generalizada.
Los problemas complejos requieren soluciones inteligentes.
A medida que desarrollamos la próxima generación de intervenciones, es correcto centrarse en aquellas que incorporan lo mejor que la
ciencia del cambio de comportamiento tiene para ofrecer y en las que la experiencia académica y práctica informan la mejor manera de
crear, probar y difundir estas herramientas.
Referencias
https://agsjournals-onlinelibrary-wiley-com.hospitalitaliano.idm.oclc.org/doi/10.1111/jgs.17441
(1) https://deprescribing.org/news/d-prescribe-trial-harnessing-the-power-of-the-physician-pharmacist-and-patient-triad/