La enfermedad por COVID-19 en niños, y la afección en adultos continúan sin cesar en todo el mundo hasta bien entrado el 2021, 1 pero el porqué los niños han escapado de la enfermedad grave de este virus 2 sigue siendo una de las lagunas más intrigantes en nuestra comprensión de la respuesta inmune al germen. De igual importancia, ¿qué conocimientos se pueden obtener del porqué algunos niños se enferman críticamente por COVID-19 con el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C) descrito más recientemente? El entendimiento de los mecanismos inmunológicos clave que impulsan estos resultados, probablemente surgirán inicialmente de estudios epidemiológicos meticulosos que describen a los pocos niños que se enferman gravemente a causa de esta enfermedad.
 

Este estudio transversal de niños con MIS-C, que incluye un total de 1733 casos en los Estados Unidos, es el estudio más grande hasta la fecha que describe los hallazgos clínicos y las tendencias temporales. 3 El diseño de un estudio de este tipo no está exento de desafíos. En particular, los niños con COVID-19 y MIS-C graves no suelen tener síntomas superpuestos. Dado que el objetivo de este estudio fue exclusivamente la epidemiología de MIS-C, los investigadores excluyeron específicamente de la inscripción a cualquier niño con síntomas exclusivamente respiratorios, síntomas respiratorios y erupción cutánea con positividad para la reacción en cadena de la polimerasa del SARS-CoV-2 o pruebas serológicas negativas para el SARS- CoV-2. Si bien el diseño de este estudio tenía la intención de mejorar la precisión de la definición de MIS-C, una investigación convincente ha informado la superposición de algunas características entre los niños con COVID-19 y MIS-C, más notablemente la serología SARS-CoV-2 positiva en ambas cohortes. 4 También debe tenerse en cuenta que ni el CDC o la OMS requieren serología positiva del SARS-CoV-2 para definir al MIS-C; solo requieren evidencia de una infección previa, que incluiría el contacto con un individuo que se sepa que es positivo para el SARS-CoV-2. 5 , 6 Como afirmación de estas preocupaciones sobre el diseño del estudio, un estudio publicado recientemente en JAMA encontró que la enfermedad respiratoria por sí sola no resultó ser una característica distintiva entre el COVID-19 agudo severo y el MIS-C.7

Diseño, entorno y participantes   Se realizó un análisis transversal de datos clínicos y de laboratorio recopilados de pacientes con MIS-C. El análisis incluyó pacientes con inicio de la enfermedad desde marzo de 2020 hasta enero de 2021 y cumplió con la definición de caso de MIS-C.
 

Principales resultados y medidas La distribución geográfica y temporal de MIS-C se comparó con la de COVID-19 a nivel nacional, por región y nivel de urbanidad por condado. Los hallazgos clínicos y de laboratorio y los cambios a lo largo del tiempo se describieron por grupo de edad y por presencia o ausencia de COVID-19 anterior.

Resultados  Se identificaron un total de 1733 pacientes con MIS-C; 994 (57,6%) eran hombres y 1117 (71,3%) eran hispanos o negros no hispanos. 53% (n = 931) a 67% (n = 1153) de los pacientes informaron síntomas gastrointestinales, erupción e hiperemia conjuntival. Un total de 937 pacientes (54%) presentaron hipotensión o shock, y 1.009 (58,2%) ingresaron en cuidados intensivos. Se informó disfunción cardíaca en 484 pacientes (31,0%), derrame pericárdico en 365 (23,4%), miocarditis en 300 (17,3%) y dilatación de arterias coronarias o aneurismas en 258 (16,5%). Los pacientes de 0 a 4 años presentaron la menor proporción de manifestaciones graves, aunque 171 pacientes (38,4%) presentaron hipotensión o shock y 197 (44,3%) ingresaron en cuidados intensivos. Los pacientes de 18 a 20 años tenían las proporciones más altas de miocarditis (17 [30,9%]), neumonía (20 [36,4%]), síndrome de dificultad respiratoria aguda (10 [18,2%]) y reacción en cadena de la polimerasa positiva (39 [70,9%]). Estos adolescentes mayores también tenían la proporción más alta que reportó una enfermedad similar a COVID-19 (63%). A nivel nacional, los primeros 2 picos de MIS-C siguieron a los picos de COVID-19 de 2 a 5 semanas. La incidencia acumulada de MIS-C por 100 000 personas menores de 21 años fue de 2,1 y varió de 0,2 a 6,3 por estado. Murieron veinticuatro pacientes (1,4%).

Conclusiones y relevancia   En este estudio transversal de una gran cohorte de pacientes con MIS-C, se identificaron 2 picos que siguieron a los picos de COVID-19 entre 2 y 5 semanas. La asociación geográfica y temporal de MIS-C con la pandemia de COVID-19 sugirió que MIS-C resultó de respuestas inmunológicas retardadas a la infección por SARS-CoV-2. Las manifestaciones clínicas variaron según la edad y la presencia o ausencia de COVID-19 anterior.
 

El estudio mejora nuestra comprensión del MIS-C de 3 formas importantes. En primer lugar, proporciona más precisión sobre la variedad de síntomas y resultados que se presentan, incluida la enfermedad cardiovascular. En particular, tanto los médicos como los investigadores ahora tienen una mayor comprensión de la presentación de los síntomas de MIS-C por edad. Como se informó aquí, Belay et al 3encontraron que los niños más pequeños se presentan con mayor frecuencia con hallazgos conjuntivales, erupción cutánea y dolor abdominal, mientras que los adolescentes se presentan con mayor frecuencia con dolor en el pecho, dificultad para respirar y tos. En este estudio, la disfunción cardíaca y el diagnóstico de miocarditis fueron significativamente más probables en adolescentes. En particular, este estudio de MIS-C no encontró diferencias significativas en la edad de los niños con dilatación de las arterias coronarias. La dilatación de la arteria coronaria se encontró en el 18,3% de los niños de 0 a 4 años y el 14,6% de los niños de 18 a 20 años.
 

En segundo lugar, este estudio define las características de MIS-C por la sintomatología anterior de COVID-19. En el grupo de pacientes más jóvenes, entre el 16% y el 18% de los pacientes tenían síntomas anteriores de COVID-19, y en el grupo de mayor edad, entre el 44% y el 63% informaron síntomas anteriores compatibles con COVID-19 agudo. Esto sigue las tendencias de COVID-19 asintomático en pacientes más jóvenes, pero agrega que la incidencia de MIS-C por 100 000 en el grupo de pacientes de 0 a 4 años fue de 2,3 mientras que en el grupo de 18 a 20 años pacientes fue de sólo 0,4. Los pediatras deben tener en cuenta que los niños que no han mostrado ninguna evidencia de haber tenido COVID-19 tienen un mayor riesgo de MIS-C, a pesar de ser relativamente poco frecuentes en una escala de población. Sin embargo, Los profesionales de la salud pueden sentirse tranquilos con los hallazgos de que los pacientes más jóvenes tuvieron menos complicaciones cardiovasculares e ingresos a la unidad de cuidados intensivos. En la Tabla 2 se ofreció una descripción adicional comparando a los pacientes que tenían COVID-19 sintomático previo con los que no lo tenían.3

En tercer lugar, la literatura acumulada proporciona una mayor validación de la hipótesis predominante de que MIS-C es un trastorno mediado postinfeccioso, dada la distribución temporal y geográfica de MIS-C con COVID-19 que se informa aquí. Además, según el protocolo del estudio, se eligió la fecha del 1 de julio de 2020 para definir los casos tempranos de MIS-C frente a los casos posteriores de MIS-C. Belay et al 3 encontraron que los niños diagnosticados con MIS-C antes del 1 de julio de 2020, tenían significativamente más disfunción cardíaca, miocarditis y péptido natriurético más elevado con valores de linfocitos disminuidos. Si estos hallazgos están asociados con cambios temporales por el virus, reflejan un sesgo de determinación de un síndrome nuevo y ampliamente informado, o ambos, y requerirá una mayor investigación.

En el futuro, la comunidad pediátrica ahora tiene una comprensión más refinada de la presentación de las diferencias sutiles entre un niño que presenta COVID-19 o MIS-C. De manera más prominente en la diferenciación entre estos 2 procesos de enfermedad, la falta de síntomas previos de COVID-19, especialmente en el grupo de edad más joven, no debería tranquilizar a los médicos pediátricos de que este niño está libre de riesgo de posibles manifestaciones cardíacas de MIS-C. Si la totalidad de la población pediátrica mundial está en riesgo de contraer COVID-19 y la vacunación se retrasará en la población pediátrica en comparación con los adultos, este resultado potencialmente grave debe permanecer a la vanguardia del diagnóstico diferencial para los pediatras de todo el mundo en espera de más investigaciones de resultados.7 Los efectos a largo plazo sobre la disfunción ventricular en estos niños siguen siendo desconocidos y, por lo tanto, ahora es un foco importante de investigación.

Sigue habiendo lagunas esenciales en nuestra comprensión de MIS-C y el efecto general de COVID-19 en los niños. Dada la imprecisión de la definición de caso, se necesitan pruebas de diagnóstico más sensibles y específicas para distinguir con mayor precisión a los niños con MIS-C de COVID-19. Además, se necesitan más investigaciones para evaluar las terapias más efectivas y eficientes para tratar presentaciones graves y potencialmente mortales y secuelas a largo plazo de MIS-C. Las investigaciones de seguimiento a largo plazo de los niños con MIS-C y COVID-19 están en marcha y son esenciales, ya que la única constante en esta pandemia han sido los desafíos imprevistos que ha presentado. Por último, si bien la mayoría de los niños en todo el mundo se han librado de los estragos de esta enfermedad que amenazan sus vidas, es igualmente cierto que han estado expuestos a desafíos sin precedentes para su bienestar y su futuro.

Resumido de Jennifer A. Blumenthal, Epidemiology of Multisystem Inflammatory Syndrome in Children. A Step Closer to Understanding Who, Where, and When. JAMA Pediatr. 2021; 175 (8): 783-785. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2021.0638

Bibliografía
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2. Leidman  E, Duca  LM, Omura  JD, Proia  K, Stephens  JW, Sauber-Schatz  EK.  COVID-19 trends among persons aged 0-24 years: United States, March 1-December 12, 2020.   MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(3):88-94. doi:10.15585/mmwr.mm7003e1PubMedGoogle ScholarCrossref
3. Belay  ED, Abrams  J, Oster  ME,  et al.  Trends in geographic and temporal distribution of US children with multisystem inflammatory syndrome during the COVID-19 pandemic.   JAMA Pediatr. Published online April 6, 2021. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.0630
4. Rostad  CA, Chahroudi  A, Mantus  G,  et al.  Quantitative SARS-CoV-2 serology in children with multisystem inflammatory syndrome (MIS-C).   Pediatrics. 2020;146(6):e2020018242. doi:10.1542/peds.2020-018242Google Scholar
5. Centers for Disease Control and Prevention. Information for healthcare providers about multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C). Accessed February 28, 2021. https://www.cdc.gov/ mis-c/hcp/
6. World Health Organization. Multisystem inflammatory syndrome in children and adolescents with COVID-19. Accessed February 28, 2020. https://www.who.int/publications/i/item/multisystem-inflammatory-syndrome-in-children-and-adolescents-with-covid-19
7. Feldstein  LR, Tenforde  MW, Friedman  KG,  et al; Overcoming COVID-19 Investigators.  Characteristics and outcomes of us children and adolescents with multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) compared with severe acute COVID-19.   JAMA. 2021;325(11):1074-1087. doi:10.1001/jama.2021.2091