Desde hace más de 70 años, la detección para detectar enfermedades o factores de riesgo antes de que aparezcan síntomas se ha convertido en una

característica familiar de la atención médica moderna. 

 

Las pruebas de rastreo ofrecen una combinación de beneficios, daños y costos para la salud. 

 

Es importante destacar que estos resultados no son constantes: cambian con nueva evidencia, varían entre contextos y con el tiempo.

 

Los estudios de rastreo (organizados o no como programas) tienden a reaccionar con lentitud a estos cambios; las alteraciones a menudo son

resistidas y controvertidas. 

 

Las razones incluyen intereses financieros, falta de evidencia de alta certeza o evaluación adecuada de la evidencia existente, una creencia

problemática de que la detección temprana es siempre mejor, o simple inercia o preferencia por el status quo. 

 

Los programas de detección a menudo se financian con presupuestos de salud colectivos limitados. 

 

Se dirigen a personas asintomáticas, la mayoría de las cuales no son las que más necesitan atención médica. 

 

Por lo tanto, la detección continuada frente a circunstancias cambiantes merece una consideración cuidadosa, ya que potencialmente conduce

a daños a personas sanas y al desperdicio de recursos escasos.

 

Si bien existen principios bien establecidos para iniciar la detección,  no existe ninguno para detenerla y existe una necesidad de métodos claros y acordados

para reevaluar activamente las prácticas existentes que aborden los sesgos inherentes hacia el mantenimiento del status quo.

 

¿Por qué las prácticas de detección necesitan una reevaluación?

 

El valor de la detección puede cambiar por varios factores, incluidos los cambios en la incidencia de la enfermedad, los avances en el diagnóstico

y el tratamiento, la evidencia de los programas en curso y las posibilidades de prevención.

 

* Cambios de incidencia

 

La prevención primaria puede reducir la incidencia de la enfermedad y, por tanto, el beneficio absoluto del rastreo. 

Por ejemplo, la incidencia de aneurisma de la aorta abdominal se redujo en un 70% en el Reino Unido y Suecia, probablemente debido a la

reducción del tabaquismo, y es probable que la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) reduzca en gran medida el cáncer de cuello uterino. 

 

Por lo tanto, se reduce el beneficio potencial del rastreo para estas afecciones, mientras que es probable que los daños potenciales del rastreo

se vean menos afectados. 

 

El beneficio neto disminuirá porque los beneficios se vuelven clínicamente menos importantes y son superados por los daños. 

 

Esto podría justificar la reducción de la intensidad del rastreo, detenerlo por completo o hacerlo solo a grupos seleccionados. 

 

Por el contrario, los aumentos en la incidencia pueden mejorar el beneficio neto de la detección, por ejemplo, en afecciones relacionadas con la obesidad.

 

* Avances en diagnóstico y tratamiento

 

Las mejoras en los resultados en las etapas posteriores de la enfermedad o en todas las etapas, debido a un tratamiento mejorado, también tienden a

disminuir los beneficios de la detección, mientras que las mejoras en los resultados, principalmente en las etapas más tempranas de la enfermedad,

pueden aumentar los beneficios de la detección. 

 

Desde la introducción de la terapia sistémica y con una atención más centralizada, la mortalidad por cáncer de mama se ha reducido sustancialmente

en todas las etapas,  con las mayores reducciones (50% en muchos países) en mujeres por debajo de la edad típica para la detección. 

 

De manera similar, las mejoras en las pruebas convencionales o el desarrollo de otras nuevas pueden afectar el desempeño y cambiar los beneficios,

daños o costos de la detección.

 

Estimaciones inadecuadas de beneficios, daños o costos

 

En ocasiones, el rastreo se ha basado en pruebas de baja calidad. 

 

Las nuevas revisiones que incluyen solo evidencia de alta calidad pueden mostrar que los beneficios son pequeños o incluso inexistentes. 

 

Por ejemplo, el rastreo de neuroblastoma en niños se implementó en Japón sobre la base de un beneficio teórico y la evidencia de estudios observacionales. 

 

Los estudios en Canadá y Alemania, y la resíntesis de los datos que tomaron en cuenta los aumentos de incidencia observados, no mostraron ningún beneficio

en la mortalidad, pero sí un sobrediagnóstico considerable, y posteriormente se detuvo el rastreo en Japón. 

 

Incluso cuando la implementación se basa en ensayos aleatorizados, puede ser difícil lograr un rendimiento similar en el mundo real por razones como la

aceptación o la calidad de las pruebas. 

 

Esto se puede monitorear con indicadores de desempeño: el monitoreo de los programas de detección temprana del cuello uterino mostró altas tasas de

sobredetección y un beneficio de mortalidad moderado, lo que provocó importantes cambios en el servicio. 

 

El monitoreo de las tasas de asistencia y el comportamiento (por ejemplo, la no participación regular, incidental o estructural) puede identificar diferencias

sustanciales con respecto a lo esperado. 

 

Esto puede significar que la rentabilidad es menor de lo estimado. 

 

* Daños no reconocidos

 

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento causado por la detección del cáncer y la (pre) diabetes proporcionan ejemplos de daños que no se reconocieron lo

suficiente cuando se recomendó la detección o se cambiaron los criterios de la enfermedad. 

 

El sobretratamiento puede ocurrir no solo para la enfermedad diana, sino también para sus precursores y factores de riesgo.  

 

Otros daños subestimados incluyen las consecuencias psicológicas de los falsos positivos y los rótulos. 

 

Los ensayos rara vez se diseñaron o tenían el poder estadístico necesario para cuantificar daños importantes específicamente, y algunos daños no se

consideraron cuando se diseñaron los ensayos. 

 

El reconocimiento tardío del sobrediagnóstico y el sobretratamiento en la detección del cáncer de próstata, por ejemplo, ha reducido el uso de pruebas de PSA. 

 

La inclusión de daños previamente no reconocidos, como el sobrediagnóstico, en la evaluación de la economía de la salud puede reducir sustancialmente el

número de años de vida ganados ajustados por calidad, alterando significativamente la relación costo-efectividad incremental. 

 

 

* Optimización del beneficio neto mediante la selección de grupos más selectos

 

Los avances en la predicción del riesgo o la identificación de nuevos factores de riesgo pueden sugerir cambios en la detección para optimizar

el beneficio neto. 

 

En el rastreo cervical, por ejemplo, las pruebas de VPH se utilizan para informar los intervalos de rastreo óptimos para subgrupos de mujeres,

como aumentar el intervalo de rastreo de cinco a 10 años en mujeres de 40 años o más con un resultado de VPH negativo. 

 

 

* Hacer que la reevaluación sea sólida e implementable

 

Una reevaluación sólida requiere un compromiso con procesos transparentes con un sesgo mínimo y la aceptación de que esto puede conducir a

cambios sustanciales. 

También necesita una financiación adecuada con una implementación de cambios de alta calidad y un seguimiento continuo.

Las recomendaciones de detección se basan en juicios de valor sobre beneficios y  daños. 

 

Las personas en general, pero particularmente aquellas con intereses creados, tienden a sobrestimar la magnitud o importancia de los beneficios del rastreo

y subestiman los daños. 

 

Los cambios en la práctica pueden variar desde cambios en la comunicación con los participantes potenciales, hasta cambiar las estrategias de test o la población

objetivo, hasta detener la detección. 

 

Si se recomienda un cambio, puede resultar útil introducirlo de forma aleatoria para obtener conocimientos y aclarar los efectos inciertos. 

 

Se necesita un poder de decisión, liderazgo, participación pública y apoyo de las autoridades nacionales de salud para garantizar que la reevaluación del rastreo

sea posible y que se implementen las recomendaciones. 

 

Es posible que las partes interesadas no siempre acepten fácilmente las conclusiones y pueden causar división.

 

Si la reevaluación indica que el rastreo no confiere los beneficios que se pensaban anteriormente, puede haber barreras sustanciales para reducir o detener

el rastreo. 

 

El sobrediagnóstico puede aumentar de manera contradictoria el entusiasmo por el rastreo porque las personas que han sido sobrediagnosticadas a menudo

perciben que fueron "salvados por el rastreo" (la paradoja de la popularidad). 

 

Otras barreras incluyen el miedo al racionamiento, el efecto dotación (sentimiento de derecho a bienes o servicios), los intereses económicos e intelectuales y

la creencia de que la detección más temprana debe ser mejor. 

 

Recientemente, se volvió a demostrar que esta creencia no siempre es correcta para la detección del cáncer de ovario. 

 

 

Los médicos realizan pruebas de detección por un deseo genuino de prevenir la morbilidad y la mortalidad. 

 

Por lo tanto, puede ser difícil que acepten nueva evidencia de que los esfuerzos de detección tuvieron menores beneficios de lo que se suponía y pueden

haber causado daños importantes. 

 

Las intervenciones destinadas a abordar las emociones y la resistencia provocadas por el cambio pueden aumentar la aceptación y reducir las barreras para

detener el rastreo. 

 

 

Otras estrategias que ayudan al cambio exitoso son la participación de las partes interesadas, la eliminación de las barreras financieras y organizativas (como

ayudar a reestructurar las prácticas de salud para evitar la pérdida de ingresos) y la aceptación del liderazgo.

 

El apoyo profesional y el acuerdo general pueden reforzar la acción política y disminuir la resistencia pública.

 

Aunque una reevaluación rigurosa requiere recursos, creemos que está justificada considerando los daños y costos de la detección, y el potencial de un mayor

beneficio neto con ahorros de costos a través de prácticas optimizadas. 

 

La detección de personas asintomáticas conlleva la responsabilidad de monitorear y evaluar continuamente los resultados de manera sistemática,

transparente e independiente.

 

Puede que no exista un enfoque universal para la reevaluación del rastreo, pero nuestra propuesta es un punto de partida para la discusión. 

 

Necesitamos un discurso sobre la mejor manera de reevaluar las prácticas de detección actuales de una manera que no esté sesgada hacia el mantenimiento

del status quo. 

 

La gestión eficaz de los intereses creados es fundamental, pero también lo son los umbrales predefinidos para los efectos, el rigor metodológico y la

participación pública.

 

Es posible que las reevaluaciones deban adaptarse a tipos individuales de detección y sistemas de atención médica, idealmente con un requisito

reglamentario tanto para el marco de reevaluación como para el monitoreo para garantizar la viabilidad e integridad del proceso. 

 

El próximo paso importante hacia adelante será el desarrollo de un marco sólido que aborde eficazmente las barreras a los cambios necesarios. 

 

Para que la sociedad se beneficie, el proceso debe operar de manera independiente y transparente con el apoyo de partes interesadas, expertos

y políticos. 

 

De lo contrario, es posible que las prácticas de detección no sigan brindando beneficios que superen los daños a un costo razonable y que sean

aceptables para la mayoría.

 

Este artículo apareció en el BMJ como: 

Los exámenes de salud necesitan una reevaluación periódica independiente

https://doi.org/10.1136/bmj.n2049