FA: Control de la frecuencia o del ritmo.
En un paciente con fibrilación auricular crónica, un objetivo principal es controlar la frecuencia ventricular para optimizar la eficiencia de bombeo
del corazón.
Las guías NICE enuncian (1):
En pacientes con FA crónica, que necesitan tratamiento para el control de la frecuencia:
Los β bloqueantes o los bloqueantes cálcicos que limitan la frecuencia deben ser la monoterapia inicial preferida en todos los pacientes.
La digoxina solo debe considerarse como monoterapia si:
El paciente hace muy poco o ningún ejercicio físico
o
Se descartan otras opciones de fármacos que limitan la frecuencia debido a las comorbilidades o las preferencias de la persona.
La digoxina sigue siendo un fármaco ampliamente utilizado para el control de la frecuencia ventricular en la fibrilación auricular pero:
- Si bien puede controlar la frecuencia cardíaca en reposo, rara vez controla adecuadamente la frecuencia cardíaca durante el
esfuerzo. (3)
- Aún se considera como terapia inicial en pacientes con insuficiencia cardíaca debido a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo,
pero habitualmente estos pacientes deben recibir un β bloqueantes más tarde (2)
¿Cuál es la meta de frecuencia ventricular?
Debe ser menor de 80/´ medida en un ECG o en el ápex, pero no en la muñeca.
Es posible que se requiera una combinación de dos medicamentos para lograr un control de frecuencia adecuado; las combinaciones
más apropiadas son:
1. Bloqueante cálcico que limita la velocidad + digoxina,
o
2. β bloqueante + digoxina
El Verapamilo NO debe combinarse con un β bloqueante; esto se debe al riesgo de bloqueo cardíaco y asistolia.
Considerar la ablación del nódulo AV combinada con la implantación de marcapasos si el tratamiento farmacológico no es satisfactorio.
Los fármacos que bloquean el nódulo AV, como digoxina y verapamilo, NO deben usarse en la fibrilación auricular complicada por el
síndrome de Wolff-Parkinson-White:
La frecuencia de conducción en la vía accesoria puede aumentar y predisponer a una frecuencia ventricular más rápida (1).
Hay evidencia de dos grandes ensayos aleatorizados (4,5) que han demostrado que una estrategia de control de la frecuencia
es al menos tan efectiva como el control del ritmo.
También hubo una fuerte tendencia a que los pacientes del grupo Control de frecuencia tuvieran menos eventos clínicos importantes (y los
pacientes de este grupo de tratamiento tuvieron menos eventos adversos).
No está claro cuándo se puede preferir una estrategia de control del ritmo.
Los posibles casos podrían ser (2):
FA de inicio reciente con un riesgo bajo de recurrencia (en el caso que haya un precipitante evidente y no haya una cardiopatía estructural
subyacente, por ejemplo, un paciente con una enfermedad febril como neumonía o una FA que se produce después de una intoxicación
alcohólica aguda o después de una cirugía.
Síntomas intolerables a pesar de un adecuado control de la frecuencia
Pacientes con alto riesgo de tratamiento con acenocumarol / warfarina o aspirina.
Cuando ofrecer control de frecuencia o ritmo
Siempre ofrecer control de frecuencia como estrategia de primera línea para personas con fibrilación auricular,
excepto en personas:
* cuya fibrilación auricular tengan una causa reversible.
* que tengan insuficiencia cardíaca que se cree que es causada principalmente por fibrilación auricular.
* con fibrilación auricular de nueva aparición.
* con aleteo auricular cuya condición se considera adecuada para una estrategia de ablación.
* a quienes se consdere restaurar el ritmo sinusal es más adeuado que la estrategia de control del ritmo según el juicio clínico
Control de la frecuencia
Ofrecer un β bloqueante estándar (NO sotalol) o un bloqueante cálcico que limite la frecuencia como monoterapia inicial a las
personas con fibrilación auricular que necesitan tratamiento farmacológico como parte de una estrategia de control de la frecuencia.
Basar la elección del fármaco en los síntomas, la frecuencia cardíaca, las comorbilidades y las preferencias de la persona.
La digoxina solo debe considerarse como monoterapia si
a. la persona hace muy poco o ningún ejercicio físico o
b. Se descartan otras opciones de fármacos que limitan la frecuencia debido a las comorbilidades o las preferencias de la persona.
Si la monoterapia no controla los síntomas, y si se cree que los síntomas persistentes se deben a un control deficiente de la frecuencia
ventricular, considerar la terapia combinada con 2 de los siguientes:
β bloqueante
Diltiazem
Digoxina
No ofrecer amiodarona para el control de la frecuencia a largo plazo.
Para tener presente:
Una frecuencia ventricular rápida que es difícil de controlar puede indicar un trastorno sistémico, por ejemplo, insuficiencia cardíaca,
hipoxia, hipertiroidismo o pirexia.
Los resultados del ensayo de fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva indican que una estrategia de rutina de control
del ritmo no reduce la mortalidad y sugieren que el control de la frecuencia debe considerarse un enfoque principal para los pacientes
con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca (7)
Referencias:
(1) NICE (April 2021). Atrial Fibrillation
(2) British Heart Foundation, Factfile 11/2000.
(4) Pescriber 2003; 14(14): 25-33.