Hiperparatiroidismo. ¿La cirugía es lo mejor?
El hiperparatiroidismo primario (HPP) es la causa más común de hipercalcemia crónica.
Con la edad avanzada, la incidencia aumenta para ambos sexos, alcanzando
196 por 100.000 personas-año para las mujeres y
95 por 100.000 personas-años para los hombres entre los 70 y los 79 años de edad.
Aproximadamente el 80% de las personas con HPP inicialmente carecen de síntomas como nefrolitiasis, disfunción renal,
malestar gastrointestinal y efectos neuropsiquiátricos.
Sin embargo, incluso entre individuos asintomáticos, HPP acelera el recambio óseo, predisponiéndolos a osteoporosis y fracturas
por fragilidad; la morbilidad y mortalidad de estas fracturas también son más frecuentes entre los ancianos.
La cirugía sigue siendo la única opción de tratamiento definitiva para HPP.
Sin embargo, las pautas de consenso más recientes (2014) del Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos (1) sugieren
que en ausencia de síntomas la cirugía sólo debe considerarse en:
- Personas menores de 50 años con:
- Un nivel de calcio sérico superior a 1 mg/dL por encima de lo normal (límite superior, 10.3 mg/dL);
- Evidencia de osteoporosis o fracturas vertebrales;
- Clearence de creatinina Menor a 60 ml/min/1,73 m2; y/o
- Hipercalciuria ( > 400 mg/d)
Un nuevo estudio retrospectivo del JAMA Internal Medicine, Seib y sus colegas (2) examinan retrospectivamente el riesgo
clínico de fractura no traumática (resultado primario) y el riesgo de fractura de cadera (resultado secundario) asociados con
la paratiroidectomía frente al tratamiento no quirúrgico entre 210.206 beneficiarios de Medicare diagnosticados con HPP de
2006 a 2017.
El análisis de riesgo proporcional multivariable de Cox que representa el riesgo competitivo de muerte encontró que los
pacientes que se sometieron a paratiroidectomía dentro del año del diagnóstico, tuvieron un riesgo ajustado 16% menor
de cualquier fractura clínica y un riesgo ajustado 17% menor de fractura de cadera en
comparación con aquellos que tuvieron tratamiento no quirúrgico dentro del año después del diagnóstico.
El número necesario a tratar (NNT) para prevenir 1 fractura por fragilidad disminuyó con el tiempo después de la cirugía:
149 después de 1 año,
83 después de 2 años,
36 después de 5 años y
20 después de 10 años.
Es importante destacar que el beneficio de la paratiroidectomía siguió siendo significativo independientemente del sexo, la gravedad
de la fragilidad, los antecedentes de osteoporosis o la terapia farmacológica previa para la osteoporosis, ya sea que un individuo
cumpliera con otras recomendaciones quirúrgicas o tuviera un uso de corticoides orales a largo plazo.
Los valiosos hallazgos de Seib y sus colegas no estuvieron exentos de limitaciones.
En primer lugar, al igual que con otros análisis de datos retrospectivos, los autores asumieron que la codificación de los diagnósticos y
procedimientos por parte de los médicos fue confiable.
Por ser un análisis de cohorte retrospectivo, la posibilidad de confundidores está siempre presente.
En segundo lugar, los autores clasificaron a los individuos con paratiroidectomía más allá del año después del diagnóstico como
parte del grupo no operatorio en el análisis de intención de tratar.
Sin embargo, los propios autores explican que un análisis con un grupo control por intención de tratar probablemente revelaría un
beneficio aún mayor para la cirugía.
En tercer lugar, no es posible determinar qué proporción de individuos se les ofreció cirugía pero la rechazaron.
Estos hallazgos de Seib y sus colegas se suman a la creciente necesidad de reexaminar las recomendaciones de consenso del
Instituto Nacional de Salud de 2014 para aquellos pacientes en quienes la paratiroidectomía debe considerarse por adelantado.
De hecho, las pautas de 2016 de la Asociación Americana de Cirujanos Endócrinos sugieren que la paratiroidectomía se considere
para la mayoría de los pacientes asintomáticos.
Las decisiones para realizar una cirugía aún deben basarse en la toma de decisiones compartida entre el paciente y el médico y
considerar las posibles complicaciones, incluida la hipocalcemia postoperatoria, el hematoma cervical y la lesión del nervio
laríngeo recurrente.
Aún así, el advenimiento de las técnicas mínimamente invasivas han reducido las tasas de estas complicaciones, y se han reportado
tasas de curación del 95% al 99%.
Referencias
(2) https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2786217?guestAccessKey=fb4c5f7d-91a8-41a5-ba3d-5acad6acdf93&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=112921