En los últimos años, múltiples ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y metanálisis han examinado importantes opciones terapéuticas

en el tratamiento del dolor lumbar crónico (DLC). Estos datos se han complementado con 2 revisiones sistemáticas recientes que

examinan tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. (1,2)

 

Más del 10% de la población tiene dolor lumbar crónico, definido como dolor de espalda que dura más de 12 semanas. 

 

Muchas intervenciones proporcionadas a los pacientes carecen de evidencia de beneficio de nivel I o II y se basan en cambio en estudios

observacionales y recomendaciones de consenso. 

 

Además, para muchos pacientes, el modelo de atención proporciona intervenciones invasivas y farmacoterapéuticas, pero no los involucra

activamente en un modelo conductual y de rehabilitación coordinado que ha demostrado mejorar los resultados a largo plazo.

 

Resumen de las conclusiones

 

Los siguientes tipos de terapia se han estudiado por su capacidad para producir un beneficio clínicamente significativo.

 

Intervenciones no invasivas y no farmacéuticas

 

Una revisión de 2017 detalló 114 estudios de tratamientos no invasivos para el dolor lumbar agudo y crónico. 

Se observaron pequeñas mejoras con la reducción del estrés basada en mindfullness y la manipulación quiropráctica. 

Se observaron mejoras moderadas con los ejercicios de fortalecimiento, como Pilates, tai chi y yoga, y acupuntura. 

La terapia cognitiva conductual (TCC) y la educación del paciente sobre las habilidades de manejo del dolor han demostrado

reducciones clínicamente significativas en la intensidad del dolor y escalas PROMIS (es un Sistema de Información de Medición

de Resultados Informados por el Paciente). 

La combinación de estos regímenes de ejercicio y enfoques conductuales a través de un modelo de rehabilitación multidisciplinario integral

también ha mostrado mejoras significativas en la intensidad del dolor a largo plazo, una mejor función y una mayor probabilidad de regresar

al trabajo en comparación con la rehabilitación no multidisciplinaria.

 

Farmacoterapias específicas

 

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos han demostrado consistentemente un beneficio pequeño a modesto en el DLC, con

beneficios más pequeños en el dolor radicular crónico. 

 

La duloxetina ha mostrado pequeñas mejoras en el dolor y la funciónalidad.

 

Descompresión lumbar y fusión

 

El Spine Pain Outcomes Research Trial (SPORT) fue un ECA grande de atención no quirúrgica frente a cirugía para la estenosis

espinal lumbar y descompresión con o sin fusión para la espondilolistesis degenerativa. Tanto la rama de ensayo de estenosis espinal

como el de espondilolistesis mostraron mejoras significativas en el dolor, la discapacidad y la función hasta 4 años después de la cirugía,

momento en el cual las mejoras quirúrgicas comenzaron a disminuir hacia el grupo no quirúrgico.

 

Tratamientos que carecen de una base de evidencia significativa de apoyo

 

Aparte de las terapias descritas anteriormente, muchos procedimientos farmacológicos e invasivos carecen de evidencia suficiente de efectividad.

 

Las áreas de uso excesivo particular con datos de apoyo deficientes incluyen el uso de gabapentinoides y opioides, inyección epidural de

corticoides, vertebroplastia y estimuladores de la médula espinal. 

 

Un problema adicional es el uso excesivo de la fusión lumbar cuando se agrega rutinariamente a la descompresión entre pacientes con

espondilolistesis degenerativa a 1 o 2 niveles espinales adyacentes en ausencia de inestabilidad significativa. 

 

Un metanálisis de 2020 de 6 ECA que incluyó a 650 pacientes comparó estos 2 enfoques. 

 

No hubo diferencias estadísticamente significativas en ningún resultado, incluida la puntuación de la escala analógica visual para el dolor

lumbar o en las piernas, el índice de discapacidad de Oswestry o los índices múltiples de calidad de vida. 

 

Un ECA más reciente de microdecompresión versus descompresión más fusión en 570 pacientes no mostró ningún beneficio estadísticamente

significativo de la fusión. 

 

Estos estudios son importantes porque la tasa de fusión lumbar en la población de Medicare aumentó 15 veces entre 2002 y 2007 y

continúa aumentando. 

 

Cada año, se realizan 1.2 millones de fusiones lumbares, a un costo promedio del plan de salud comercial de $ 60 000 a $ 110 000. 

 

Limitaciones de la evidencia

 

La mayoría de los estudios han sido de corta a intermedia duración. 

 

Muchos estudios están sujetos a sesgo por tamaños de muestra pequeños, limitaciones metodológicas, financiamiento de la industria

y heterogeneidad de los estudios. 

 

Además, muchos ensayos comparativos de eficacia no utilizaron un placebo o un diseño simulado, lo que hace que los resultados sean

difíciles de interpretar debido a la gran respuesta al placebo observada en estudios de pacientes con dolor crónico.

 

Conclusiones

 

Cuando se examina en total, la evidencia sugiere que muchas de las terapias comúnmente utilizadas para tratar la DLC carecen de una sólida

base de evidencia de apoyo. 

 

El uso rutinario de estos enfoques debe ser cuestionado. 

 

Esto es más relevante cuando la intervención se asocia con el potencial de daño sustancial, como el uso de gabapentinoides y opioides en

DLC y la adición rutinaria de fusión a la descompresión lumbar en la espondilolistesis degenerativa.

 

Las modalidades de tratamiento pueden considerarse pasivas, como los bloqueos y las farmacoterapias, frente a las activas, como la TCC,

los programas de ejercicios de fortalecimiento central y la rehabilitación multidisciplinaria. 

 

En general, la evidencia apoya las modalidades activas, sin embargo, la mayoría de los pacientes con DLC no han tenido un ensayo

sólido de estas intervenciones para tratar su dolor. 

 

Esto subraya la necesidad de mejorar la participación y la educación del paciente, junto con la toma de decisiones compartida, para

maximizar las mejoras clínicas. 

 

Los pacientes necesitan ser educados de que estas intervenciones pueden ser exitosas, pero a menudo requieren de 3 a 6 meses

para ser máximamente efectivas. Cuando los pacientes comprenden los resultados del mundo real asociados con las terapias activas

en comparación con el tratamiento invasivo, eligen las terapias activas con mayor frecuencia.

 

Es importante destacar que el reembolso del médico y los resultados a largo plazo del paciente a menudo no están alineados. 

Muchas modalidades altamente reembolsadas (por ejemplo, bloqueos, fusión lumbar, implantación de estimuladores de la médula

espinal, vertebroplastia) carecen de pruebas sólidas de mejores resultados. 

 

En contraste, muchas intervenciones activas que han demostrado ser efectivas, seguras y económicas (por ej., rehabilitación multidisciplinaria,

TCC, yoga, Pilates) pueden tener costos de bolsillo que disuaden la utilización. Por ejemplo, el reembolso de honorarios por servicio ha

transformado las especialidades de fisioterapia y manejo del dolor para que estén altamente orientadas a los procedimientos.

 

La coordinación sofisticada de la atención con la navegación de la atención es primordial en el manejo de DLC, pero generalmente no

está disponible para la mayoría de los pacientes. 

 

Esta responsabilidad de coordinación generalmente recae en el médico de atención primaria, que a menudo está sobrecargado y carece

de los recursos y la infraestructura necesarios. 

 

El seguro basado en el valor puede proporcionar un flujo de ingresos para apoyar la rehabilitación multidisciplinaria y la navegación de la

atención, lo que ayuda a la transición a un nuevo modelo de atención para DLC, particularmente cuando la organización de atención médica

está en riesgo por el costo de la atención de estos pacientes. 

 

Aumentar el uso de terapias basadas en la evidencia puede mejorar los resultados de los pacientes a largo plazo al tiempo que reduce el

costo total de la atención para los pacientes con DLC.

 

Referencias

1. Chou  R, Deyo  R, Friedly  J,  et al.  Systemic pharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of

Physicians clinical practice guideline.   Ann Intern Med. 2017;166(7):480-492. doi:10.7326/M16-2458

 

2. Chou  R, Deyo  R, Friedly  J,  et al.  Nonpharmacologic therapies for low back pain: a systematic review for an American College of

Physicians clinical practice guideline.   Ann Intern Med. 2017;166(7):493-505. doi:10.7326/M16-2459